强化病案信息管理力度促进医院健康发展.docx

强化病案信息管理力度促进医院健康发展【摘要】医院病案信息属于医院的信息资源它也具有法律效应必要时可以作为法律证据文件。现在社会医疗纠纷不断上升强化病案信息的管理力度很有必要。对病案加强质量控制提高病案信息的管理能力以便对医患双方的权利进行有效保护。【关键词】信息管理；医院病案；管理模式doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.639文章编号：1004-7484（2013）-07-4032-01病案信息管理是医院管理工作的一部分它记述了患者的医疗过程是保障患者医疗安全的重要根据。病案信息管理不仅可以反映医院的治疗水平还可以反映出医院的管理能力病案信息包括管理信息和科研信息。强化病案信息管理力度非常重要。笔者将结合多年病案信息管理的经验对病案信息的管理进行探讨。1目前病案信息管理出现的问题结合实际工作与观察分析现在病案信息管理出现的问题主要有四个方面。1.1病案信息书写与管理人员的问题现阶段医院负责书写病案的多是一些实习生或者缺乏工作经验的医师他们的医学文本书写水平较低。由于缺乏临床经验对病案信息管理的质量意识相对薄弱很容易在书写病案时出现遗漏与错误如对于一些特殊的病例没有写明病例结果的分析记录；患者信息出现缺失信息填写错误都会使病案的价值大打折扣。同时就病案信息管理人员而言病案信息管理员学历背景有高有低录入、审核病案首页的方式与标准也不尽相同也造成了病案信息的不规范。1.2病案信息采集的管理问题医院一般部门科室比较多各个部门科室之间有密切的联系。病案需要收集的信息比较多范围比较广病案资料的各个部分由不同部门科室的人负责填写。比如接诊处对入院人员进行信息采集时不仔细、不细致；比如住院医师病史采集时有疏漏之处或者入院信息和住院信息不一致等等这些都会影响病案信息的准确性。1.3病案信息管理的意识有待加强医院的医疗任务比较重一般情况下医生在科研和工作上花费很大的精力。如果临床医师医疗任务比较多工作负担较重他就没有多余的精力去顾及病案信息的质量问题。长此以往医生忽视病案信息的质量医院领导把医疗和经济作为管理工作的重点病案信息的管理根本得不到重视。1.4病案信息资料有待规范在涉及医疗纠纷时病案信息可以作为法律依据。从这个意义上来说病案信息有法律意义。笔者对病案信息进行总结分析出主要有以下几个问题：第一病案第一页病人的姓名、年龄、身份证号以及联系方式出现错误；第二在手术同意书上一般没有患者、家属、医生的签名；第三诊断的名称和疾病现象不相符；第四病程记录上没有上级医师的签名；第五病案信息管理软件亟待更新影响管理的效率；第六纸质文档如检验单、报告单的粘贴位置错误。2强化病案信息的管理力度2.1从源头上提高病案信息的质量病案信息是在患者诊治中产生的它的信息量大、涉及范围广、持续时间长所以对病案信息的管理要从源头上进行以保证病案信息的质量。以患者的手术记录为例患者的手术记录中包括患者进行手术的步骤、手术范围和手术方式这些信息作为参考资料对患者以后的治疗会大有帮助。如果医师出现书写错误漏掉一些信息造成的损失将没有办法进行弥补。病案信息记录错误、记录不准确或者不完整都会对病案信息的管理质量带来影响。2.2信息收集进行标准化管理要对病案信息进行管理首先要保证病案信息收集的标准性如果信息收集的不规范没有标准可以参考相同的信息描述却不一样信息统计工作将会有很大的困难。医院应该成立专门的病案信息管理委员会由专家负责制定病案信息的收集标准这样病案信息管理才有标准可以遵循会大大地提高管理效率。2.3加强病案信息管理人员的素质培养病案信息管理反映了医院的医疗管理水平对病案信息进行记录、分类、保存需要科学的工作方法。病案信息管理人员要有基本的管理能力同时还要掌握一定的医学知识如果在管理病案信息时发现医学常识错误可以及时纠正。现在医院的日常管理都依靠计算机病案信息管理人员要具有一定的计算机操作水平同时还要不断加强计算机的学习提高对数据进行统计的能力增强对病案信息进行检索的能力。在许多医院病案信息管理人员一般都是从各种专业转来做病案管理如护理、管理、计算机、医学等等他们没有接受过病案信息管理的专业培训。要强化病案信息的管理力度就要对病案信息管理人员加强培训提高管理人员的理论知识提升他们的管理素质促进整体管理队伍素质的提高。2.4加强对病案信息管理重视从医院领导开始要统一思想加强病案信息的管理。由于病案信息管理涉及的范围比较广相关的人员比较多更要重视病案信息的管理。强化病案信息的管理力度需要每一名医务人员的努力病案信息的管理水平提高了医院的长期发展就有了保证。医院的领导层