人工髋关节翻修术中对骨缺损的处理.docx

人工髋关节翻修术中对骨缺损的处理[关键词]髋关节翻修术；骨缺损[中图分类号]R687.4[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）09（a）-142-02随着人工髋关节置换技术的广泛开展因各种原因需进行人工髋关节翻修术的患者日渐增多。翻修术(revision)又有人称为修正术、返修术等。Dandy等[1]解释为取出假体并植入假体手术不包括探查假体和无异常发现的手术。翻修术的目的是为了缓解全髋关节置换术失败而致的疼痛及改善关节功能这可通过重新植入能够牢固固定的新假体及重建髋关节的解剖结构而达到。如果在翻修术中骨质无缺损关节的解剖关系可简单地通过更换一个新的假体而达到[2]。但那些由于磨损、磨损所产生的碎屑以及炎症产生的骨溶解而导致的髋臼或股骨侧有骨缺损常常使翻修术变得很困难使手术的复杂性、多变性远大于初次髋关节置换术术中需多种技术及治疗手段的结合使用。使髋关节翻修术的术后中、远期效果远差于初次手术[3]。1髋臼骨缺损1.1髋臼骨缺损分类目前尚无统一的髋臼骨缺损分类方法但大多数作者同意将髋臼骨缺损分为两种基本类型。Ⅰ型为包容性缺损(containeddeficiency)又称腔性缺损(cavitarydeficiency)。此型是指髋臼腔骨性结构的容量性丢失但髋臼壁和髋臼柱是完整的。Ⅱ型为非包容性缺损(uncontaineddeficiency)又称节段性缺损（segmentaldeficiency）它是指髋臼的支撑半球（包括髋臼内侧壁）的任何一部分的完全性缺失。美国骨科医师学院(AAOS)髋关节委员会修订的分类标准[4]既适用于原发性髋臼异常亦适用于髋臼翻修病例。它在两个基本类型的基础上又增加了另外三种缺损类型即混合型、骨盆不连续型和髋臼融合型。骨盆不连续型是指缺损贯穿髋臼的前后柱并将髋臼的上下两部分完全分离。髋臼融合型是指髋臼被骨性组织填充并不伴有骨缺损但它代表了一种技术上的缺憾因为要找到真正的髋臼位置很困难。在此种分型中Ⅰ型和Ⅱ型又分为若干亚型。具体分型是：Ⅰ型为节段性缺损（非包容性缺损）包括周围型缺损即上方缺损、前方缺损、后方缺损和中央型缺损（内壁缺损）；Ⅱ型为腔性缺损(包容性缺损）包括周围型缺损即上方缺损、前方缺损、后方缺损和中央型缺损（内壁完整）；Ⅲ型为混合型缺损；Ⅳ型为骨盆不连续型缺损；Ⅴ型为髋臼骨性融合型缺损。目前应用较普遍的是将髋臼缺损分两型[5]：Ⅰ型为包容性缺损髋臼壁完整；Ⅱ型为非包容性缺损进一步分为ⅡA与ⅡB两种亚型。ⅡA型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺失髋臼缘部分缺失但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50％。ⅡB型为髋臼柱缺失是指一个或两个髋臼柱缺失并伴有髋臼壁缺失缺失面积大于髋臼面积的50％。1.2髋臼骨缺损治疗1.2.1包容性缺损可用颗粒植骨来修复缺损。颗粒性移植骨为直径5~10mm的碎的松质骨起充填支架的作用。它可允许血管快速长入以进行再血管化和再塑型能更快、更好地与宿主骨融合而无机械性薄弱点并且其强度随着时间的推移逐渐加强。而且松质骨小梁的叠加能加强破骨细胞诱导的塑型重建过程[67]。有一些学者认为皮质骨颗粒比松质骨颗粒效果好因为即使在重吸收阶段皮质骨颗粒仍能保持较高的强度。一项对50个病人的临床研究显示皮质骨颗粒移植在缓解疼痛、假体松动方面可以产生更好的临床疗效[8]。碎屑性移植骨的另一类型为打实移植骨（impactiongrafting）即将碎屑性移植骨在缺失处打实这样便可将移植骨中的油性骨髓挤出并且使移植骨与宿主骨之间形成紧密接触并在移植骨表面形成一不规则的表面改善骨与骨水泥之间的交锁。打实的移植骨和骨水泥之间的交锁提供了翻修术后的初始稳定性[9]。1.2.2非包容性缺损为获得对假体的支持骨块重建是必需的。结构性移植骨块需用螺钉固定固定之前需对移植骨块的形状进行修整以获得与宿主骨之间最紧密的接触。由于结构性移植骨可因骨吸收和塌陷而致手术失败所以应尽量增大髋臼杯与宿主骨的接触面积。髋臼杯跨越移植骨与宿主骨接触非常重要这样可使移植骨与宿主骨形成桥式连接而保护了移植骨。由于异体骨的骨诱导能力差所以在应用结构性移植骨的同时应用自体碎屑骨并将其植于宿主骨和异体骨交界面以增加骨融合发生的可能性[9]。对此类缺损而言骨水泥与非骨水泥髋臼杯在治疗效果上相同；但若移植骨对髋臼杯的支持面大于50％Garbuz等[5]建议用骨水泥髋臼杯同时加用髋臼顶环可取得良好效果。1.3髋臼侧的假体髋臼侧的假体分两大类翻修时究竟选哪一种类型应根据病人的具体情况而定。以统计数字而言生物学固定髋臼假体失败率低于骨水泥固定髋臼假体因此可首选生物