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髋关节翻修术中髋臼骨缺损处理的研究进展肖瑜112马信龙2△repo州]．Clin【关键词】关节成形术，置换，髋；髋臼；髋假体；综述；骨缺损；髋关节翻修术全世界初次全髋关节置换术的数量正逐年增加，随之而来的是髋关节翻修术的数量也逐步增多。2005年全美髋关节翻修术的数量为40800台，预计到2030年将增至96台，增长约137％⋯。髋关节翻修术的常见原因包括假体松动、关节不稳定以及关节感染，其中超过一半以上的翻修术涉及髋臼翻修”1。骨溶解、应力遮挡和(或)假体移位是导致髋臼骨缺损的主要原因。髋臼骨缺损的手术处理是髋关节翻修术面临的众多挑战之一。本文对髋关节翻修术髋臼骨缺损的临床评估、术前设计、分型及手术方法进行综述。1髋臼松动的诊断和髋臼骨质量的影像学判读髋关节翻修术的成功关键在于临床评估及术前计划。一种情况是患者不具备典型的临床症状，而具有潜在的磨损进展的影像学表现，可伴有或不伴有骨溶解。另一种情况是患者具有髋关节置换术失败的症状和体征。1．1病史及查体获得完整、准确的病史及查体至关重要，尤其是有关前一次手术的详细记录，包括术后合并症，如引流时间延长、感染以及髋关节假体脱位。患者在行初次髋关节置换术后如果早期就出现髋关节疼痛等临床症状，要考虑到深部感染、假体不稳定、撞击和软组织不平衡等因素。如果发生在术后一段时间以后，骨溶解、感染及无菌性松动则有可能是最主要的原因。需要询问患者疼痛的部位、程度、发生频率和持续时问。髋臼假体松动所导致的疼痛常表现在腹股沟区或臀区深部，直腿抬高试验可使疼痛加重。患者最初常在刚一站立或行走时突发疼痛，持续一段时间后疼痛缓解。严重的静息痛或夜间痛提示有可能发生了感染。查体包括观察皮肤、评估髋关节活动度、肌力、步态、肢体长度以及感觉和血运情况。当然，还应注意造成疼痛的关节外因素，如腰椎病变、疝气等。1．2影像学及实验室评估相比x线，CT检查可以更准确地诊断假体位置异常及评估髋臼骨缺损的范围”·。实验室检查包括血液白细胞计数、c反应蛋白及血沉。当临床和或实验室检查结果提示可能是深部感染时，应行髋关节穿刺，取关节液进行白细胞计数及细菌培养[41。如要进一步诊断感染，还可进行铟标记的白细胞扫描和正电子发射断层显像，计算机体层成像(PET—CT)。应常规对术中切取物进行细菌培养，包括厌氧菌、需氧菌及真菌。1．3术前计划为了获得满意的手术效果，应尽可能减少合并症的发生，在进行髋关节翻修术前制定详细的术前计划及术前评估，获得上一次的手术记录及假体记录，准备相应的翻修器械。详细进行术前讨论，并应与麻醉科医生沟通患者的病情，以完善各项配合工作。最后进行术前模板测量，斟酌多种重建方案并预计最合适的手术方案。2分型系统髋臼骨缺损分型的主要目的是为了便于骨科医生之间的交流，只有统一诊断标准后才能为下一步的治疗及随访提供类别参照。由D’Antonio等介绍的美国骨科医师协会(AAOS)分型和Paprosky分型是最常用的髋臼骨缺损分型系统。AAOS分型系统AAOS分型是文献中最常用的髋臼骨缺损分型系统，其主要根据髋臼骨缺损的形态及位置进行分类，但没有涉及骨缺损的量。I型缺损为节段型缺损，指髋臼半球形支持结构缺损，包括内侧壁；II型缺损为腔隙型缺损，指髋臼骨性包容结构缺损，不累及支持结构；Ⅲ型为节段型与腔隙型骨缺损并存；IV型骨缺损累及髋臼的前柱和后柱，导致骨盆的连续性中断；V型骨缺损为关节融合，给真臼的确立带来困难，见表1。278[29]Gargahsyndrome[J]．J24(2)：203—207．【30】Lisyndrome[J]．PediatrNephrol，2010，25(5)：883-888．【31】Gulatidoi：10．3969，j．issn．0253—9896．2013．03．031Tianjin2010，5(12)：2207—2212．[32]Kari1,26(5)：73-737．[33]夏正坤，茅松，何旭，等．利妥昔单抗在儿童硬化性肾炎中的应用【J]．临床儿科杂志，2011,29(2)：170—173．(2012—04—05收稿2012—07—13修回)(本文编辑陆荣展)作者单位：1天津医科大学研究生院(邮编300070)；2天津市天津医院△审校者JH，etA，JordanJJ,MarJA，E1一Momhedy7002．13"T，LakhouaMR．Mycophenolatemofetilintreatmentofchildhoodsteroid—resistantnephroticNephrol，2011，ZH，DuanCR，Hea1．Mycophenolatetherapyforchildrenwithsteroid-resistantA，SinhaSC，eta1．Efficacyand