04无机房曳引式电梯定期检验企业自检记录(1).doc

自编号：无机房曳引式维护保养年度自检报告使用单位：维保单位：施工类别：(安装、改造、重大维修)设备类型：自检日期：设备名称使用登记编号制造单位制造日期出厂编号规格型号施工单位安全管理员施工单位许可证编号施工类别安装□改造□维修□安装（使用）地点设备自编号使用单位使用单位代码维护保养单位电话设备参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式类别乘客电梯□载货电梯□病床电梯□开门方式驱动方式层门宽度m曳引比电动机型号曳引机型号电动机功率曳引机编号绝缘等级曳引绳直径制动电压控制柜型号维护电压控制柜编号轿厢尺寸(L╳b╳h.mm)mm井道尺寸(L╳b╳h.mm)mm限速器型号限速器编号机械/电气动作/m/s安全管理员姓名、联系电话本电梯的使用资料完整齐全符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》的规定。经我公司按相关标准检验自检合格。安装（改造、维保）单位(盖章)现场负责人:质量检验员:日期:年月日日期:年月日项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料(1)使用登记资料内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷应当由使用单位联系相关单位予以完善可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：自查结论经审查本电梯的使用资料完整齐全符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》的规定安全管理人员（签名）：使使用单位（盖章）年月日序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1B2机房(机器设备间)及相关设备▲1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证2C▲2.6断错相保护3B2.7主开关▲(2)与照明等电路的控制关系4B2.8驱动主机▲(1)工作状况：无异常噪声震动▲(3)轮槽磨损5B2