【精编医学资料】中风疑难病例讨论.docx

2012年第四季度疑难病例讨论记录讨论时间：2012年12月20日16：00地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）参加人员：患者姓名：张大吉性别：男年龄：55岁病历号：01201203诊断：脑梗塞后遗症讨论记录：主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。管床护士唐甜汇报病史：患者王大吉3床男55岁。因“左侧肢体活动障碍40天”于2012年12月10日转入我科。入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.高血压病高危组；查体：T36.3℃P84次/分R20次/分BP124/83mmHg。神志清楚言语清晰双侧瞳孔等大、圆形、3mm对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称口角无歪斜伸舌居中。四肢浅感觉正常左上肢肌张力减低左下肢肌张力正常左上肢肌0级左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常肌力5级。入院后治疗：低盐低脂饮食营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天患者一般情况较好左侧肢体乏力同前不能单独步行左下肢无肿胀饮食、二便、睡眠正常。血压平稳无头晕头痛等不适。主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何我们应该做好哪些配合？护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果：1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分）定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。3.肌力评定：左上肢肌力0级左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。4.肌张力评定(改良Ashworth)左上肢0级左下肢正常右上下肢正常。5.主动关节活动度：左上肢受限左下肢髋关节屈曲伸展0～40°膝关节屈曲伸展0～60°踝关节5°。6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期左手Ⅱ期左下肢Ⅲ期。7.日常生活能力评定（Bathelindex）：50分（总分100分）日常生活大部分依赖。8.平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级站位未获得。9.移动能力评定（ModifiedRivermeadMobilityIndex）：19分（总分40分）。10.手的实用性：左手完全残废手。护师李坪：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理定时翻身左侧良肢位摆放。2.偏瘫肢体综合训练1次/天。3.平衡功能训练（徒手）1次/天。4.关节松动训练1次/天。5.作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士要做好病人当日的理疗和康复运动的安排掌握患者当日完成的情况并能够指导患者简单的康复运动动作。护师徐应敏：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协助完成：1.保持身体清洁和皮肤干燥。2.对患者侧上下肢经常按摩被动活动各个关节15分钟/次2次/天。3.患者家属督促患者进行运动、平衡功能训练2次/天。4.帮助患者每日床旁坐位保持20分床旁站位保持10分。5.家属鼓励患者树立战胜疾病的信心积极配合临床治疗和参加康复训练。6.家属提醒并且帮助患者翻身预防并发症。主管护师王桂燕：针对此类脑梗塞后遗症（脑卒中）的病人良姿位如何摆放？护士唐甜：良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要措施之一能预防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。原则是：上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下肢屈曲位预防下肢伸肌的痉挛。1.仰卧位：在肩胛后方放一薄垫纠正肩胛内旋内收肩稍外旋伸肘腕手指伸展防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲；踝关节保持背屈。2.健侧卧位：患肩前屈90°左右手平放于枕头上伸肘下肢患侧膝、髋屈曲放于支持枕上使髋稍内旋。3.患侧卧位：患肩前伸伸肘前臂旋后腕指伸展患侧下肢稍后伸屈膝健侧下肢放于患肢前方其下垫枕注意患肩不能受压防止肩关节损伤。较常用体位。4.半坐卧位：保持患者躯干的端正可用大枕垫于身后使髋关节屈曲90°将双上肢放于移动小桌上防止躯干后仰肘及前臂下方垫枕防止肘部受压。尽量不采取半卧位仅在卧床患者进食、排泄等不得已的情况下采取。护士长窦晓敏：针对这位病人长期卧床我们应如何避免压疮的发生以及如果发生压疮应采取哪些护理措施？护士卫芳：1、及时准确采取压疮评估高危病人及时上报护理部并采取相应的预防措施。2、勤翻身每两小时一次。3、大小便后及时清理保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、如发生压疮请伤口小组会诊按伤口小组的会诊意见做好护理做好记录及交接班。主管护师王桂燕：本次针对脑梗塞后遗症病人疑难病例的讨论管床护士汇报病情很流畅各位护士也做好了准备提出了很多好的护理让我们学