【精编医学资料】三级医院等级复评审标准解读及实施策略.pptx

三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略报告提纲一、三级综合医院评审标准解读2、评审分类指标构成第三章患者平安一、确立查对制度识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术平安核查制度防止手术患者、手术部位及术后发生错误四、执行手卫生标准落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理提高用药平安六、临床“危急值〞报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗平安〔不良〕事件十、患者参与医疗平安一、质量与平安管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理平安管理五、特殊护理单元质量管理与监测第七章日常统计学评价第一节医院运行根本监测指标第二节住院患者医疗质量与平安监测指标第三节单病种质量指标第四节重症医学〔ICU〕质量监测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染控制质量监测指标3、评审重点〔4〕投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解〔5〕严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对〔6〕关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续〔7〕腕带识别管理：制度及使用情况〔8〕急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录〔9〕手术平安核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录〔10〕手术部位识别管理：制度；标识〔11〕手卫生管理：监管；流程；记录〔12〕毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；标准〔13〕“危急值〞报告管理：制度；流程；记录；评估〔14〕预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录〔15〕防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录〔16〕主动报告医疗平安不良事件：制度；流程；途径；记录；评估〔17〕协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教〔18〕建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率〔至少2次/年〕〔19〕建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书〔20〕临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告〔21〕医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账〔交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、过失登记本〕〔22〕医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责〔23〕医疗风险管理：制度；流程；培训；检查〔24〕手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况〔25〕院感重点部门管理：手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施〔26〕医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施〔27〕消毒隔离管理：符合标准要求〔28〕门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理〔29〕急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职