医学专题—三级医院等级复评审标准解读及实施策略.ppt

三级综合医院(yīyuàn)等级复评审
标准解读及实施策略报告(bàogào)提纲一、三级综合(zōnghé)医院评审标准解读2、评审分类(fēnlèi)指标构成第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后
发生错误
四、执行(zhíxíng)手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理
与持续改进
五、住院诊疗(zhěnliáo)管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进
十三、疼痛治疗管理与持续改进
、第五章护理管理与质量(zhìliàng)持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测

第七章日常统计学评价

第一节医院(yīyuàn)运行基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标
第四节重症医学（ICU）质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标3、评审(pínɡshěn)重点（4）投诉管理：
纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；
第三方调解
（5）严格执行查对制度：
患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前
患者、部位及术式核对
（6）关键交接流程管理：
产房(chǎnfánɡ)、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续
（7）腕带识别管理：
制度及使用情况（8）急危重患者抢救：
执行医嘱；病史记录
（9）手术(shǒushù)安全核查：
术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士
三方核查记录
（10）手术部位识别管理：
制度；标识
（11）手卫生管理：
监管；流程；记录
（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：
制度；标识；规范
（13）“危急值”报告管理：
制度；流程；记录；评估
（14）预防减少患者跌倒：
制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录
（15）防范与减少患者压疮发生：
制度；预案；处理流程；自查记录
（16）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估
（17）协助患方正确理解、选择治疗方案(fāngàn)：
疾病防治、输血等知识宣教
（18）建立医疗质量管理组织：
质量、伦理、药事、院感、病案、输血(shūxuè)和护理质
量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至
少2次/年）
（19）建立医疗质量管理体系：
目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签
订责任书
（20）临床医技科室质量管理：
科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计
划；科室自评定向医院报告
（21）医疗质量管理制度：
制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、
死亡、业务学习、差错登记本）

（22）医疗质量管理与持续改进：
建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；
科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部
门与岗位工作人员职责(zhízé)
（23）医疗风险管理：
制度；流程；培训；检查
（24）手术分级管理：
分级授权制度；考评与授权；院内公示情况
（25）院感重点部门管理：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、
导管室等重点部门分区布局合理；管理措施

（26）医院感染监测：
制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管
感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；
院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施
（27）消毒隔离管理：
符合规范要求
（28）门诊质量(zhìliàng)管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理
（29）急诊人员资质与配置：
急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职
称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合
资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（30）急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
（31）急救设施和药品管理：
急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度
与程序；急诊通讯联络
（32）落实(luòshí)三级查房、规范诊疗行为：制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制
品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（33）手术质量管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手
术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施