【精编医学资料】ACS诊疗.ppt

心脏内科李楠2022-11-19定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断ACS是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀继发急性完全或不完全闭塞性血栓形成为病理根底的一组临床综合征包括:STE-ACS----STEMINSTE-ACS----NSTEMI、UAP心肌梗死分类1型：自发性心肌梗死由冠状动脉粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀或撕裂等原因引起冠脉内血栓形成2型：心肌氧供需失衡继发于非冠心病的心肌氧供需失衡导致缺血的心肌梗死如冠脉内皮功能不全、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心动过速或过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压或高血压等因素3型：无血清学证实的心肌梗死导致的心源性猝死突发的心源性死亡合并心肌缺血性病症及疑为新发生的心电图缺血性变化或新生的LBBB；但死亡之前未进行血液学检查或心肌酶谱尚未升高4型：4a型：与PCI相关的心肌梗死4b型：与支架内血栓相关的心肌梗死5型：与CABG相关的心肌梗死UAP定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断正常脂质条纹间质损伤粥样斑块纤维斑块斑块破裂血栓形成易损斑块稳定性斑块定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断ACS病症不典型病症呼吸困难、牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛、晕厥常见于高龄、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者相关病史体征定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查ECG心肌标志物其它鉴别诊断ECGNSTE-ACSSTEMI〔相邻两个导联ST段抬高〕广泛前壁心肌梗死前侧壁心肌梗死下壁、右室心肌梗死血清肌钙蛋白〔cTnI/cTnT〕诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物；不利于再梗死的诊断可估测心梗面积及预后其升高与坏死量成正比；我院正常范围：cTnI〔0-0.4ng/ml〕Hs-cTnI〔0.01-0.023ng/ml〕。肌酸激酶同工酶(CK-MB)特异性较高；可判定再灌注治疗后梗死相关动脉开通CK-MB峰值前移(14h以内)。肌红蛋白〔Myo〕有助于早期诊断但特异性较差。CK、AST、LDH缺乏特异性不推荐用于诊断AMI。标志物ACS患者心脏生物标志物检测建议其他血液血检查BNP升高外周血WBC、NEUT增多ESR增快CRP升高D-dimer升高定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断鉴别诊断定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断Killip分级〔针对AMI〕Ⅰ级：无明显的心力衰竭表现；Ⅱ级：有左心衰竭肺部啰音<50%肺野、第三心音、奔马律、肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部罗音>50％肺野急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克。定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断危险分层TIMI评分〔NSTE-ACS〕TIMI评分〔STEMI〕GRACE评分〔ACS〕CRUSADE评分定义病生理机制病症、病史及体征辅助检查鉴别诊断治疗STEMI药物治疗抗血小板药抗凝抗心肌缺血改善心肌重构降脂、稳定斑块抗血小板药阿司匹林COX-1、TXA2氯吡格雷替格瑞洛ADP-P2Y12普拉格雷替罗非班依替巴肽阿西单抗氯吡格雷PLATO研究阿昔单抗是第一个用于临床的GPI但阿昔单抗具有免疫原性、不可逆性和非特异性替罗非班是目前国内唯一上市的GPI特异性强：以推荐剂量静脉注射30分钟后抑制率可达90%；剂量依赖性：疗效与剂量呈正相关；可逆性较强：停止静脉用药3h后出血时间可恢复非肽类：对细胞内蛋白质参与的生物化学过程不造成直接的干扰。联用时低分子肝素减半量2022年ACC/AHA?非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南?抗血小板治疗推荐2022年ESC?ST段抬高急性心肌梗死的治疗指南?PCI围术期抗血小板药物推荐STEMI双联抗血小板药物剂量推荐推荐行支架植入的STEMI患者ASA及ADP抑制剂联合应用9-12个月其中：裸支架至少1个月药物洗脱支架至少6个月；未行支架植入术的STEMI患者也应双抗1年FRAMIBIOMACSIIHARTIIASSENTPLUSAMI–SKASSENTIIIENTIRE/TIMI23ASSENT