口腔调查问卷表.doc

口腔调查问卷
姓名____________性别：_____年龄：____民族：_____籍贯：______
1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？
A、正常B、不正常C、不知道
牙龈出血是否应该治疗____（是/否）
2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）
没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）
A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗
F、其他方法G、没关系，我不理会
4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？
A、会去B、不会去C、不知道
5、上次牙痛时，你是怎么做的？
A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法
6、请在你的选择下画√
每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不=1\*GB3\*MERGEFORMAT①新鲜水果=2\*GB3②饼干、蛋糕、面包等甜点心=3\*GB3③糖果、巧克力=4\*GB3④橙汁、苹果汁等果汁=5\*GB3⑤可乐、雪碧=6\*GB3⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画√）
每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不没听过刷牙牙签牙线8、你每次刷牙的持续时间大概有
A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上
9、刷牙的方式是
A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有
10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面
A、是B、否
11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？
A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道
12、你现在使用的牙膏是
A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道
13、是否知道定期洁牙
A、不知道B、知道C、认为不好
14、你的洁牙行为
A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洁牙
15、你上次看牙医距现在多长时间
A、没有B、2年以上C、1～2年D、6～12个月E、不到6个月
16、看牙医的原因是（可多选）
A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查
G、接受预防性措施（涂氟等）H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
17、你要看牙会选择
A、县级以上口腔专科医院B、省级综合医院C、区、市、县级综合医院D、校医院
E、私人口腔诊所F、大街上摆摊治牙的
18、在过去的12个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√）
很影响有影响基本不影响很不影响不清楚吃东西（包括咬/嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人19、你对自己的口腔及身体状况评价如何？（在你的选择下画√）
很好较好一般较差很差身体健康牙齿健康牙龈健康口腔卫生20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画√）、
很同意同意无所谓不同意很不同意口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大预防牙并首先靠自己21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？
A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C、家人、朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员
F、社区健康教育活动G、学校H、以上都没有

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