【精编医学资料】医院等级评审资料目录2.docx

资料目录（条款代码：2.6.2.1）向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置并获得其同意说明内容应有记录。一、条款目录【C】级材料1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的应当向患者的家属或授权委托人说明说明内容应有记录并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】级材料符合“C”并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。【A】级材料符合“B”并持续改进有成效。二、支撑材料目录符合【C】级材料目录1.凤庆县人民医院知情同意管理制度。2.凤庆县人民医院各类知情同意书。3.知情告知培训考核登记表。符合【B】级材料目录医务科病情及诊疗告知督导工作记录本。符合【A】级材料目录医务科病情及诊疗告知督导工作记录本。义马市人民医院患者知情同意制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规和有关规定结合本院情况制定本制度。1、知情同意指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等有权知道全部真实情况并有权决定是否同意医师提出的治疗方案(包括手术及术式)、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。2、医务人员接诊病人后要主动与病人或家属沟通以患者可以理解的方式把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告知病人并及时、耐心解答病人的咨询。3、对需要采取保护性医疗方式的患者例如恶性肿瘤患者要选择适当的告知方式。4、使用高价格等特殊药品器械时必须把使用目的、所需费用等详细告知病人征求患者及家属的意见得到患者的同意并签名。5、在确保医疗质量的前提下提出“三线梯次用药”供病人选择。使用进口药、新特药和医保、新农合“目录”外的药品时必须向病人说明不用同类的国产药、常规药和医保、新农合“目录”内药品的理由征求患者及其家属的意见得到患者的同意并签名。6、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查、特殊治疗前应将有关情况告知患者或其家属在患者签署同意书后方可实施诊治。7、在病情突变及抢救危重病人时要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。8、由医院办公室受理患者或其代理人、死亡患者近亲属或代理人及保险机构复制病历资料的申请。对门(急)诊病历、住院病历中的住院证、体温单、化验单、手术同意书、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等记录患者客观情况的客观病历资料申请人提供有关证明身份的材料后按有关规定准予复印或复制。义马市人民医院医务科2012年10月修订义马市人民医院《医疗知情同意书汇编》各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书义马市人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有需要在麻醉下进行手术。□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压心悸及呼吸困难更加明显。□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素但也有在睡眠中发生气胸者突感一侧胸痛、气急、憋气可有咳嗽、但痰少小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高肺被压缩纵隔移位会出现严重呼吸循环障碍可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气