【精编医学资料】加速康复外科简介.ppt

快速康复外科的概念快速康复外科的起源FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)加速康复外科研究现状华美院区要实现快速康复该怎样做？术前：不肠道准备不彻夜禁食术前10h2h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动快速康复外科的优点快速康复理念在妇科的应用术前不过早禁饮食术前不过早禁饮食一、完善的术前准备术前用药〔减少术后应激反响〕3、术前不常规灌肠〔一〕术前宣教〔二〕营养不良的筛查和治疗〔三〕禁食及口服碳水化合物〔四〕预防性应用抗菌药物〔五〕预防性抗血栓治疗三呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示37.8%的外科手术患者合并肺部并发症对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性明显降低术后肺部并发症发生率缩短住院时间。〔一〕术前肺功能评估评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症有助于选择手术类型和手术范围。必要时可行心肺运动试验有助于识别高危患者同时可作为制定患者运动负荷量的依据。〔二〕肺康复锻炼术前在指导下戒烟〔至少2周〕；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼方案通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法帮助患者保持呼吸道通畅及时去除呼吸道分泌物。术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽保持呼吸道通畅。〔三〕药物治疗临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反响对于围手术期气道应激调控具有重要作用。对于存在气道高反响性和肺功能下降的高危患者如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。二、术中快速康复措施低体温危害◆儿茶酚胺类物质释放增加全身应激反响增强影响凝血、致心律失常。◆体温下降1-3℃切口感染增加2-3倍出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。导致体温低的原因◆麻醉剂影响体温调节中枢、◆血管扩张◆室温低◆术中输液或输血根据室温加盖被子防止不必要的暴露根据情况应用保温毯静脉输液液体加温冲洗液适当加温三、疼痛治疗四、减少手术应激〔一〕应激性黏膜病变〔stress-relatedmucosaldiseaseSRMD〕SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现74%～100%的危重患者可发生不同程度的SRMD。在这些患者中15%～50%表现为隐性出血5%～25%为显性出血0.6%～5.0%为大出血出血患者病死率高达50%。颅脑损伤后SRMD发生率高达91%。颅脑损伤并发库欣溃疡后出血率和出血病死率分别高达47%和50%。预防和治疗SRMD将有助于提高围手术期平安性、缩短住院时间和降低医疗费用。药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值≥4SRMD出血后的胃内pH值需要提高到至少6以促进血小板聚集和防止血栓溶解。研究证实质子泵抑制剂可有效预防SRMD减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险进而缩短住院时间。〔二〕微创手术中的精细操作、采用微创技术、保护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等均可减轻术后炎性应激反响的程度。〔三〕药物干预应激导致白细胞介素6等促炎因子的激活诱发全身炎症反响综合征而复杂手术后的全身炎症反响综合征与患者的预后密切相关。通过药物调控降低机体的炎症反响可以降低发生并发症和器官功能失常的风险。常用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反响、减轻应激的药物围手术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而促进恢复但也会增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的风险临床应用需谨慎。广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放如肿瘤坏死因子、白细胞介素1或6等到达减轻炎症反响的效果目前已被推荐用于肝切除围手术期管理。五、术后相关问题处理原那么传统方式必须等到肠蠕动恢复、肛门排气前方可进食传统手术当天补液3500~5000毫升持续3~4天至第4~5天输入约2000毫升会使病人体液负担加重影响细胞功能及代谢1.促进肠功能恢复术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间是决定患者术后〔尤其是