【精编医学资料】刘春光医保医师讲座2015.pptx

医疗保险监管政策及医保医师相关知识目录第一局部前言一、医保医师制度设立的目的二、实施医保医师制度的必要性三、我市现行医保医师制度的建立和完善第二局部、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行方法一、医保定岗医师应该履行的职责二、罚那么剖析〔共十一条〕不执行医保政策不履行医护人员职责不执行物价政策严重违规违规定岗医师的其他处分第三局部、三定管理方法一、淄博市人民政府办公厅通知二、淄博市城镇根本医疗保险住院定点医疗机构管理方法〔一〕住院定点医疗机构的日常管理方式对医保工作保障的严格要求：〔二〕住院定点医疗机构适用的各项考核和管理制度1、年度考核制度关于印发?淄博市根本医疗保险定点医疗机构考核评价标准?的通知主要内容总评分2、信用档案管理制度信用档案管理制度主要内容不因病施治开虚假处方、大处方、人情方门〔急〕诊、入出院记录不真实、不完整导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的不核验参保人员医疗保险证、卡造成医保基金损失诱导参保人员到院外购置药品、器械的分解处方分解收费重复检查、滥检查属个人自费的医疗费用不履行告知义务被参保人员投诉违反根本医疗保险药品、诊疗工程、效劳设施标准中有关限定支付范围和规定参保人员就诊配药时?证历本?无记录及超剂量配药推诿、拒诊参保人员或分解住院将不符合入院指征的参保人员收治入院的医疗效劳态度差对医保政策解释不准确导致参保人员投诉附：医保医师一票否决项〔三〕住院定点医疗机构的违法、违规、违约管理有以下情形之一的由医疗保险经办机构按照效劳协议约定暂停住院和门诊医保效劳3个月并责令限期整改；符合其中两项以上的暂停住院和门诊医保效劳6个月并责令限期整改：拒绝接受监督检查的；逾期1个月未与医疗保险经办机构续签效劳协议的；伪造住院病历的；开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的；串换药品、以药易物擅自提高收费标准变更、擅立收费工程将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的；为对外出租的科〔诊〕室或分支机构提供医保门诊结算效劳或使用医保住院网络进行住院结算的；被取消医保医师资格的医师数到达该单位医保医师总数5％以上的；进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的；未按照本方法第十五条第一款规定申请变更的。有以下情形之一的取消住院定点医疗机构定点资格同时自动取消门诊定点医疗机构资格：?医疗机构执业许可证??收费许可证??营业执照?其中之一注销、被撤消或过期失效的；发生特大、重大医疗质量平安事件的；使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；卫生部门校验不合格的；暂停医保效劳后经整改验收不合格的；为获得医疗保险定点资格提供虚假材料的；不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的；年度内第二次发生本方法第二十一条规定情形之一的；严重违反医疗保险政策的其他情形。医保违规的其他严重后果第四局部、医保协议关于医保协议医保协议对管理方法的饱满和补充医保医师应该高度熟悉的协议内容协议举例〔2022K版—离休人员管理+门诊统筹+门诊慢性病+康复+血液透析〕住院定点医疗机构协议重点选录第三条本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构第五条甲方根据?淄博市根本医疗保险定点医疗机构考核标准?规定采取定期考核、日常不定期监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法催促乙方做好定点医疗效劳工作。对乙方实行信用等级管理及考核金管理方法。第七条乙方应定期组织医务人员学习医疗保险知识按时参加甲方组织的培训和会议。第十条乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原那么合理检查合理用药合理治疗。严禁无指征检查、重复检查、套餐检查等过度检查行为。严禁滥用抗生素、无指征用药等不合理用药行为类同的药品不得累加使用。严禁康复治疗、物理疗法、针灸推拿疗法等各种方法的过度联合诊疗行为。第十二条乙方应对门诊、住院参保人员进行身份识别做到人、证相符杜绝冒名就诊和冒名住院现象。第十四条乙方应按淄人社发[2022]49号文件要求加强住院医疗康复管理做好康复人员备案工作严格按医疗康复工程的支付范围上传工程信息对患其他疾病需要医疗康复或需要延长医疗康复期限的需经医疗康复专家确认组确认。第十七条乙方应严格按照?淄博市根本医疗保险住院病种目录?收治参保人员按照?住院病种质量控制标准?把握患者出入院标准不得降低入院标准降低标准住院发生的医疗费用医保基金不予支付。第十八条乙方收治外伤参保人员时应在其病历中详细、真实记录外伤时间、地点和原因并进行病例甄别确定属于根本医疗保险支付范围的医疗费用由医保医师在参保人住院2日内填写外伤性疾病住院审核表。第十九条乙方使用我市“根本医疗保险药品、诊疗工程及医疗效劳设施工程〞〔以下简称“三个目录〞〕外自费工程及淄博市根本医疗保