【精编医学资料】住院病人病情告知书.doc

XX县XX乡卫生院入院病人病情综合告知书患者姓名：______________性别：____年龄：_____职业：_________详细住址：_________________住院号：___________床号：_______床尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：为认真履行医师的告知义务使患者（或其家属）充分了解病情增加医患间的信任以利于各项医疗方案实施特作告知如下：目前病情：检查项目及结果：初步诊断：可能出现的医疗风险：限于目前的医学技术水平因疾病是一个动态演变的过程加之我院医疗条件相对较差医务人员相对较少随时可能出现如下难以预料的情况：1、因患者患有____________________容易出现：休克（）、心力衰竭（）、呼吸衰竭（）、肾功能衰竭（）、大出血（）、猝死（）、___________（）。2、因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外；3、治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应；4、其它不可预知的风险和意外；如出现上述情况我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗。虽上述情况出现几率甚少但难以预料后果严重直接危及患者生命往往在瞬间发生希望家属理解并积极配合医务人员工作。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我已__________（知晓）并__________（理解）上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。患者签名：_____________签名时间：_______年____月____日____时___分如果患者无法签署的请其授权的家（亲）属在此签名：患者家（亲）属签名：_________签名时间：______年___月___日___时__分医师陈述：我已将患者的病情、诊治情况及可能出现的风险和后果向患者和其家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知并解答了关于病情的有关问题。医师签名：_____________签名时间：______年___月____日____时_____分内容总结（1）如出现上述情况我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗