住院病人病情告知书.docx

XX县XX乡卫生院
入院病人病情综合告知书

患者姓名：______________性别：____年龄：_____职业：_________

详细住址：_________________住院号：___________床号：_______床

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
为认真履行医师的告知义务，使患者（或其家属）充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特作告知如下：
目前病情：

检查项目及结果：

初步诊断：

可能出现的医疗风险：
限于目前的医学技术水平，因疾病是一个动态演变的过程，加之我院医疗条件相对较差，医务人员相对较少，随时可能出现如下难以预料的情况：
1、因患者患有____________________，容易出现：休克（）、心力衰竭（）、呼吸衰竭（）、肾功能衰竭（）、大出血（）、猝死（）、___________（）。
2、因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外；
3、治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应；
4、其它不可预知的风险和意外；
如出现上述情况，我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗。虽上述情况出现几率甚少，但难以预料，后果严重，直接危及患者生命，往往在瞬间发生，希望家属理解并积极配合医务人员工作。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我已__________（知晓）并__________（理解）上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。

患者签名：_____________签名时间：_______年____月____日____时___分
如果患者无法签署的，请其授权的家（亲）属在此签名：

患者家（亲）属签名：_________签名时间：______年___月___日___时__分

医师陈述：
我已将患者的病情、诊治情况及可能出现的风险和后果向患者和其家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，并解答了关于病情的有关问题。

医师签名：_____________签名时间：______年___月____日____时_____分