【精编医学资料】住院患者病情评估表(新).docx

住院患者病情评估表一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间：年月日疾病特点评估入院方式□自愿□非自愿与门诊评估是否一致□是□否1月内再入院□是□否年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程躯体疾病□无□有(）家族史□阴性□阳性过敏药物或食物□无□有()精神症状评估感知觉障碍□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍思维障碍□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念注意障碍□无□有记忆障碍□无□遗忘□记忆错误智能障碍□无□智力低下□痴呆自知力□完整□不全□缺失情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他动作行为障碍□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制□自伤自杀□破坏攻击□其他意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍社会功能障碍□严重□一般□轻度□无预后□好□一般□差风险评估自杀风险因素评估□高□中□低攻击风险因素评估□高□中□低物质滥用□无□有()心理创伤□无□有()外越□无□有()病情严重程度□严重□一般□轻度等级护理评估□精神科监护精神科护理(□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级)今日行精神疾病住院患者病情评估并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日内容总结（1）住院患者病情评估表