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住院患者病情评估制度一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等以此为依据制定适宜有效的诊疗方案保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗书写医嘱和病历。(对于低年资的医师应由上级医师审核并签字)2、随时掌握患者的病情变化并根据病情变化及疾病诊疗流程适时的对患者进行病情评估。3、在对患者进行病情评估的过程中应采取有效措施保护患者隐私。4、评估结果应告知患者或其委托人患者不能知晓或无法知晓的必须告知患者委托的家属或其直系亲属并取得其知情签字。5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作掌握专门的病情评估知识和技能定期参与考核持续改进评估质量六、医师对患者病情评估1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。2、按照相关制度在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。3、手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的主管医师应及时向上级医师请示科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊进行集体评估。5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6、患者入院经正确评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知。7、对出院患者要进行出院前评估完成出院记录评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估:(一)初次评估:1.责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录主要内容包括:①生理状态;②心理状态;③费用支付及经济状况;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩出院后照顾者和居住情况。2.鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施并提供必要的教育及帮助、(二)再次评估1.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录主要内容:①按医嘱定期测量生命体征;②生理状态;③心理状态;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩治疗依从性。2.在下列情况下需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应;②病情变化;③创伤性检查;④镇静/麻醉前后。七、教育监督考核机制1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中与科室绩效挂钩。2、医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室并限期整改。3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误造成恶劣影响者相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。xx医院护理部2017.12内容总结(1)住院患者病情评估制度一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估(2)四、应在规定的时限内完成对患者的评估(3)2、按照相关制度在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写(4)新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书(5)七、教育监督考核机制1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中与科室绩效挂钩