最新精编医学专题—胆囊结石诊疗常规.docx

12胆囊结石概述、定义胆囊结石主要见于成人女性多于男性40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。别称胆结石病因胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高可能与饮食习惯有关。临床表现大多数病人无症状仅在体检、手术和尸解时发现称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部胆囊排空受阻胆囊内压力升高胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部呈阵发性或者持续疼痛阵发性加剧可向右肩胛部和背部放射可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后约70%的病人一年内会复发。2.上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等易被误诊为“胃病”。3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质形成胆囊积液。积液呈透明无色又称为白胆汁。4.其他（1）很少引起黄疸较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。5．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管引起肝总管狭窄反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。6.急性胆囊炎合并胆囊结石诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。(1)腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有效、简单的影像学方法。常见的超声声像图特征是：①胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义；②以椭圆形及梨形胆囊多见；③以薄壁形居多即壁厚0.3cm以下胆囊多见；④胆汁大多透声好约占80%；⑤超声Murphy征呈阳性；⑥胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚粗糙不光滑或出现“双环”征胆汁透声差或胆囊轮廓模糊不能作为主要或常见超声诊断指标。(2)腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚(增强扫描可见胆囊明显强化)。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状可给人以胆囊癌的征象故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可>20HU。胆囊周围炎胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环系由肝组织继发性水肿所致。若胆囊穿孔胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。周围粘连则可见胆囊皱着变形。应该指出的是如无胆石存在CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”则CT易于诊断。(3)MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并有胆管阻塞需排除胆管结石时诊断意义较大如为单纯的急性胆囊炎出于经济及操作难度考虑可不予使用。鉴别诊断1、慢性胃炎。主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要可发现胃黏膜水肿充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。2、消化性溃疡。有溃疡病史上腹痛与饮食规律性有关而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重特别进高脂肪食物溃疡病常于春秋季节急性发作而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。3、胃神经官能症。虽有长期反复发作病史但与进食油腻无明显关系往往与情绪波动关系密切常有神经性呕吐每于进食后突然发生呕吐一般无恶心呕吐量不多且不费力吐后即可进食不影响食欲及食量本病常伴有全身性神经官能症状用暗示疗法可使症状缓解鉴别不难。4、胃下垂。本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重卧位时