最新精编医学专题—美国肝病学会肝硬化静脉曲张和出血处理指南.ppt

2007AASLD肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血(chūxiě)预防和处理静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)的自然史无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测(yùcè)因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg)静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张静脉曲张出血每年发生率5％-15％出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小有大的静脉曲张的患者(huànzhě)首次出血（每年15％）风险最高。出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（ChildB/C）和内镜下红色条纹征。虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展但6周内死亡率仍至少达20％胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)和静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的诊断一旦肝硬化诊断得以确立就应该进行(jìnxíng)EGD筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者应该2-3年复查一次EGD有小的静脉曲张的患者应该1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化应该每年复查EGD静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)处理B.没有出过血的小的静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)的肝硬化患者C.有中/大的静脉曲张但没有(méiyǒu)出过血的肝硬化患者β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25％因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常(tōngcháng)开始时为20mg2/日。纳多洛尔则通常(tōngcháng)为40mg1/日因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发因此预防性治疗应该无限期持续下去大约15％的患者对使用β阻断剂有相对(xiāngduì)禁忌症如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失但仍有15％的患者停药内镜下静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)套扎（EVL）与β阻断剂比较一级预防不推荐(tuījiàn)的治疗方法在最近进行的一个多中心(zhōngxīn)试验中有静脉曲张和对β阻断剂有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p＝0.056)生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。外科(wàikē)分流术或TIPS有明显(míngxiǎn)凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板控制急性(jíxìng)出血预防早期复发的特殊措施垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血流因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制这与其强大的血管收缩特性有关包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高但联合治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作用高因此只能在最高有效剂量下持续应用(yìngyòng)最多24小时以使其副作用尽可能少出现垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应用硝酸甘油开始剂量为40ug/min最大可增加到400ug/min调整到维持收缩压＞90mmHg特利加压素是合成的垂体后叶素类似物其生物活性时间更长副作用明显更少可有效控制急性静脉曲张出血并且可以降低死亡率但在美国(měiɡuó)还不能使用特利加压素首剂2mg静脉用药每4个小时推注2mg当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放但最近的研究显示奥曲肽有局部缩血管效应生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安全性可以连续使用5天甚至(shènzhì)更长。这些药物中在美国只有奥曲肽可以使用大部分是首次静脉推注50ug继以50ug/h持续输注。生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为50ug静脉推注继以50ug/h输注。急性(jíxìng)静脉曲张出血最合理的治疗方法救援(jiùyuán)治疗（补救治疗）气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效可迅速控制超过80％患者的出血但是其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔死亡率高达20％气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时）以安排更确定疗效(liáoxiào)的