美国肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理指南.ppt

2007AASLD肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血
预防和处理静脉曲张的自然史无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg)
静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张静脉曲张出血每年发生率5％-15％
出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高。
出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（ChildB/C）和内镜下红色条纹征。
虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％决定静脉曲张破裂的主要因子胃静脉曲张胃食管静脉曲张（GOV）静脉曲张和静脉曲张出血的诊断一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD
筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD
有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD
出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD静脉曲张处理B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25％
因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日
因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病
肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短
虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药内镜下静脉曲张套扎（EVL）与β阻断剂比较一级预防不推荐的治疗方法非选择性β阻断剂与EVL(内镜下食管曲张静脉结扎)
联合预防首次静脉曲张出血在最近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对β阻断剂有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p＝0.056)，生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。外科分流术或TIPS内镜硬化疗法急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板控制急性出血预防早期复发的特殊措施垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。
垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制，这与其强大的血管收缩特性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血
虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作用高，因此只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时，以使其副作用尽可能少出现
垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压＞90mmHg特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率
但在美国还不能使用
特利加压素首剂2mg静脉用药，每4个小时推注2mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最近的研究显示奥曲肽有局部缩血管效应
生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安全性，可以连续使用5天甚至更长。
这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为50ug静脉推注继以50ug/h输注。急性静脉曲张出血最合理的治疗方法救援治疗（补救治疗）气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80％患者的出血
但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20％
气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗）(ClassI，LevelB)
应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道胃静脉曲张与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂如N-丁酰-氰基丙烯酸酯、异丁基-2-氰基丙烯酸酯或凝血酶进行内镜下静