最新精编医学专题—糖尿病酮症酸中毒-(1).ppt

概念糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速(jiāsù)、血清酮体积聚)以致水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现糖尿病严重并发症。DKA的发生与糖尿病类型相关与病程无关。1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病在某些诱因下也可发生。本病属于(shǔyú)中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。病因－外邪犯胃、饮食不节病机－在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上或因感受(gǎnshòu)外邪或因饮食不节出现痰浊内生、热毒浸淫而见本病甚者浊邪上蒙清窍而见昏聩不醒。常见病因与诱发因素(yīnsù)（1）感染：最常见28﹪(2)胰岛素治疗的突然中断(3)手术、创伤、麻醉(4)饮食失调：特别是暴饮暴食(5)妊娠尤其是分娩时。发病机制(1)酸中毒：胰岛素不足脂肪分解加速大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸β-羟丁酸和丙酮三者统称为酮体当酮体量剧增超过肝外组织氧化能力时血酮升高称酮血症尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸β--羟丁酸均为较强的有机酸大量消耗体内储备碱当代谢紊乱(wěnluàn)进一步加剧酮体不断升高超过机体处理能力→代谢性酸中毒。发病机制(2)水和电解质平衡紊乱：排出增多：①血糖升高导致渗透性利尿②酮体升高从肾脏和肺部排除带走大量水份③酸中毒所致恶心呕吐腹泻引起消化道液体丢失进食少：由于血酮和血糖升高病人出现(chūxiàn)消化道症状。电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重出现食欲下降恶心呕吐少数出现腹痛多有脱水表现部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。（2）诱发疾病的症状和体征。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。外伤(wàishāng)、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。（3）根据病情可分为轻中重度。轻度：为早期代偿阶段仅有糖尿病症状加重中度：致失代偿阶段病情迅速恶化出现消化道症状嗜睡呼吸深大---酸中毒大呼吸。重度：出现严重失水的表现可伴有休克或心肾功能不全神经精神症状程度不一致晚期各种(ɡèzhǒnɡ)反射消失终至昏迷。血糖：多在16.7—33.3mmol/L可达55.5mmol/L.酮体：升高多在4.8mmol/L以上可高达30mmol/L.。血酸度：CO2---CP下降轻者13.5--18.5mmol/L重度<9.0mmol/LPH<7.35.HCO3－＜15－10mmol/LBE负值(fùzhí)增大AG增大电解质：血钠<135mmol/L少数正常偶见升高。氯下降血钾早期可正常或偏低严重失水时可偏高输液治疗后常明显降低。血白细胞：升高可高达15×109/L中性粒细胞增多。血红蛋白(xuèhóngdànbái)、红细胞压积增高(失水)肾功能：血尿素氨和肌酐常增高血浆渗透压：常轻度升高有时可达330mmol/L尿：尿糖尿酮强阳性可有尿蛋白和管型尿（1）吸入性肺炎(fèiyán)（2）急性心肌梗死（3）静脉血栓形成（4）弥漫性血管内凝血（5）脑水肿诊断依据（1）糖尿病症状加重脱水(tuōshuǐ)较明显（2）血糖多在16.7mmol/L以上血渗透压不高血尿酮体阳性或强阳性血PH＜7.35鉴别诊断（1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷（2）其他原因引起的酮症酸中毒－如饥饿性酸中度但血糖＜13.9mmol/L静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。（3）脑血管意外：长期糖尿病（中年(zhōngnián)以上）常伴有动脉硬化易并发脑血管意外有神经系统阳性体症尿酮阴性但二氧化碳结合力正常。（4）各种急腹症。急救原则尽快纠正失水酸中毒及电解质紊乱小剂量速效(sùxiào)胰岛素持续静点控制高血糖治疗方法（1）补液：是抢救DKA首要的极其(jíqí)关键的措施患者常有重度失水、可达体重的10%以上只有在有效组织灌注改善恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。治疗方法（2）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素治疗方案每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应(xiàoyìng)并有