最新精编医学专题—科室在等级医院评审中需要做的工作.ppt

科室(kēshì)在等级医院评审中需要做的工作一、学习(xuéxí)（一）、学习(xuéxí)条款（一）、学习(xuéxí)条款PDCA循环(xúnhuán)质量(zhìliàng)管理的常用工具51条核心条款(tiáokuǎn)介绍第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平均(píngjūn)住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程7、评审(pínɡshěn)程序多医疗信息(xìnxī)统计评价日常(rìcháng)统计学评价三级综合医院医疗(yīliáo)质量管理与控制指标（2011年版）（二）、学习(xuéxí)应知应会（三）、学习(xuéxí)制度二、执行(zhíxíng)（一）、执行(zhíxíng)思路管理服务组检查举例(jǔlì)：急诊医疗(yīliáo)药事组举例医疗(yīliáo)技术组护理(hùlǐ)院感组举例（ICU)（二）、基础(jīchǔ)管理（三）、应急(yìngjí)管理科室应急(yìngjí)主要事件（四）、科室医疗质量与安全管理(guǎnlǐ)小组工作医疗(yīliáo)质量与安全管理小组工作职责科室医疗(yīliáo)质量与安全评价共性指标科室医疗质量(zhìliàng)与安全评价个性指标（三）急诊科1.接受急诊(jízhěn)诊疗总例数与死亡例数。2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。5.急诊高危患者收住院比例。6.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。（九）检验科1.建立质量体系文件包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格(biǎogé)等。2.质量体系完整质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等并定期进行量化评估。（十）病理科1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规(chángguī)报告完成率、细胞学报告完成率、常规(chángguī)病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片≦30min完成例数等。2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2检测例数、Her-2+++阳性例数、CD20检测例数、CD20阳性例数。3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含围产儿尸检）、FISH检测例数。4.其他内容：（1）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（2）有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序；（3）有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序；（4）术中快速病理诊断准确率应≥90％；（5）报告需由副主任以上医师审签；（6）石蜡切片诊断的准确率≥98%。（十四）血液净化质量管理方面基础数据：1.血液透析机台数／专职医师／专职护理人员。2.血液透析(简称“血透”)总例数。3.血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过(lǜɡuò)、血液滤过(lǜɡuò)、单纯超滤例次)。4.维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。5.血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。6.可复用透析器复用率与平均复用次数。7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。9.血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（十五）营养科参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定(guīdìng)自行制定报医疗质量管理科备案。如：住院患者治疗膳食的就餐率≥80％等。（十六）医用氧气舱参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定报医疗质量管理科备案。（十七）其他特殊检查室脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定报相应职能部门备案。（五）、协调(xiétiáo)工作三、记录(jìlù)科室(kēshì)台账科室(kēshì)台账科室(kēshì)台账运用管理工具进行(jìnxíng)改进四、体会(tǐhuì)内容(nèiróng)总结