科室在等级医院评审中需要做的工作.ppt

科室在等级医院评审中需要做的工作一、学习（一）、学习条款（一）、学习条款PDCA循环质量管理的常用工具51条核心条款介绍第四章医疗质量安全管理与持续改进28条
技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；
住院病人管理2条：平均住院日管理、住院超过30天管理；
手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理
麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程
7、评审程序多医疗信息统计评价日常统计学评价三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）（二）、学习应知应会（三）、学习制度二、执行（一）、执行思路管理服务组检查举例：急诊医疗药事组举例医疗技术组护理院感组举例（ICU)（二）、基础管理（三）、应急管理科室应急主要事件（四）、科室医疗质量与安全管理小组工作医疗质量与安全管理小组工作职责科室医疗质量与安全评价共性指标科室医疗质量与安全评价个性指标（三）急诊科
1.接受急诊诊疗总例数与死亡例数。
2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。
5.急诊高危患者收住院比例。
6.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
（九）检验科
1.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
2.质量体系完整，质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目
检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估。

（十）病理科
1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片≦30min完成例数等。
2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2检测例数、Her-2+++阳性例数、CD20检测例数、CD20阳性例数。
3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含围产儿尸检）、FISH检测例数。
4.其他内容：（1）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（2）有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序；（3）有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序；（4）术中快速病理诊断准确率应≥90％；（5）报告需由副主任以上医师审签；（6）石蜡切片诊断的准确率≥98%。（十四）血液净化
质量管理方面基础数据：
1.血液透析机台数／专职医师／专职护理人员。
2.血液透析(简称“血透”)总例数。
3.血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。
4.维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。
5.血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。
6.可复用透析器复用率与平均复用次数。
7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。
8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
9.血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（十五）营养科
参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：住院患者治疗膳食的就餐率≥80％等。
（十六）医用氧气舱
参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。
（十七）其他特殊检查室
脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报相应职能部门备案。（五）、协调工作三、记录科室台账科室台账科室台账运用管理工具进行改进四、体会