最新精编医学专题—社区获得性肺炎的诊治进展.ppt

社区获得性肺炎的诊治(zhěnzhì)进展社区获得性肺炎(community-acquiredpneumoniaCAP)是指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一其致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异而且(érqiě)随着时间的推移而不断变迁。美国(měiɡuó)每年CAP患者300万～560万例直接医疗费用84亿～97亿美元其病死率位于死亡原因的第7位。英国每年因肺炎而住院的约占人口总数的0．1％CAP患者的病死率为6％～21％。拉丁美洲CAP的发生和流行也是非常普遍的阿根廷每年有12万例CAP患者智力每年有17万例CAP患者而在巴西每年就有192万人发生CAP。中国每年因CAP死亡的约12．5万人占CAP患者的5％。CAP曾被称为“人类死亡的船长”。虽然抗生素广泛应用新的抗生素不断问世但是CAP的病死率并无明显下降仍是感染性疾病死亡的首要原因。CAP的诊断(zhěnduàn)不同患者临床表现不尽相同而且大部分患者特别是老年人临床表现不典型。老年人CAP常常起病隐匿缺乏典型的寒战、高热及呼吸系统症状。原有呼吸道疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘(xiàochuǎn)等的患者患肺炎呼吸道症状可能改变不明显常未能引起患者及家属甚至是医务人员的注意导致不能够及时诊断。事实上老年CAP患者的非呼吸道症状成为突出表现可表现为心悸、气促等心血管系统症状腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等精神症状。因此对此类患者临床医师应高度重视应尽早行相关的辅助检查如血常规、胸部X线检查甚至是痰菌检查以免对CAP误诊或漏诊减少并发症及死亡的发生。不同患者临床表现不尽相同而且大部分患者特别是老年人临床表现不典型。老年人CAP常常起病隐匿缺乏典型的寒战、高热及呼吸系统症状。原有呼吸道疾病如慢性(mànxìng)支气管炎、支气管哮喘等的患者患肺炎呼吸道症状可能改变不明显常未能引起患者及家属甚至是医务人员的注意导致不能够及时诊断。事实上老年CAP患者的非呼吸道症状成为突出表现可表现为心悸、气促等心血管系统症状腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等精神症状。因此对此类患者临床医师应高度重视应尽早行相关的辅助检查如血常规、胸部X线检查甚至是痰菌检查以免对CAP误诊或漏诊减少并发症及死亡的发生。临床上怀疑(huáiyí)CAP的患者应尽早行胸部X线检查CAP病原学诊断(zhěnduàn)CAP的病原体流行病学及病原体研究(yánjiū)方法Almirall等研究表明(biǎomíng)最常见的病原体仍为肺炎链球菌其次为肺炎衣原体和A、B型流感病毒。日本Matsushima等的报道也表明CAP最常见的病原体为肺炎链球菌其次为流感杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒军团菌在亚洲国家发病率较低。德国Cobgne的一项前瞻性研究中378例CAP病例中病原体检出率最高的是肺炎链球菌(占40％)其次为流感嗜血杆菌(占20％)。阿根廷的一项研究中也发现肺炎链球菌最高占24％肺炎衣原体占13％流感嗜血杆菌占12％肺炎支原体占8％。拉丁美洲约有35％的CAP患者的病原体为肺炎链球菌其次为金黄色葡萄球菌约占17％。2000-2005年该地区CAP病原体研究发现流感嗜血杆菌的比例为23．2％。该地区有53％的CAP患者感染非典型病原体其中肺炎支原体占13％肺炎衣原体占6％嗜肺军团菌占3％。以上研究表明肺炎链球菌仍是CAP的主要病原菌。BTS报道25所医院453例CAP肺炎链球菌感染率高达60％～70％非典型病原体则为2％～18％并认为非典型病原体感染发生率受流行情况和季节影响并与检测方法有关(yǒuguān)。另有报道北美肺炎链球菌的感染率最高(20％～60％)其次为非典型病原体(10％～20％)其中包括嗜肺军团菌属(2％～8％)、肺炎支原体(1％～6％)、肺炎衣原体(4％～6％)。美国和加拿大的指南对门诊治疗无合并症的CAP患者建议首选(shǒuxuǎn)大环内酯类抗生素而北欧各国则建议首选(shǒuxuǎn)氨苄西林大环内酯类作为替代。CAP病原体的流行随时间而变迁。有报道肺炎链球菌感染率在1965-1966年为62％以后逐渐降低1971-1972年为42％1979-1980年为34％而近年非典型病原体感染率高达60％其中混合性感染为39％。因此Niederman提出对所有CAP患者的经验性治疗抗菌药物的选择应覆盖非典型病原体。据调查门诊CAP患者经验性治疗应用大环内酯类或喹诺酮类药物者预后明显优于单用口内酰胺类药物者。国内近年完成2项大样本(yàngběn)CAP病原谱调查发