最新精编医学专题—社区获得性肺炎.ppt

社区(shèqū)获得性肺炎一、一般概念社区获得性肺炎（community-acquiredpneumoniaCAP）是指在非医院(yīyuàn)环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%~11.6%其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%重症CAP死亡率29%。二、CAP诊断(zhěnduàn)1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC＞10000/mm3或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎若符合CAP定义则可诊断为CAP。三、病因在青霉素问世前CAP80%以上是由肺炎链球菌所致。综合近十余年世界各地的报道肺炎链球菌虽然(suīrán)仍是CAP最常见的病原体但比例已明显下降其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。表1社区获得(huòdé)性肺炎的病原分布CAP肺炎链球菌分离率从8-75%不等取决于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过抗菌药物、实验室培养方法、以及某些地区采用肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺炎链球菌菌血症发生率13-40%不等多数病人患有基础疾病(jíbìng)如COPD、糖尿病等。青霉素耐药肺炎链球菌（penicillin-resistantStreptococcuspneumoniaePRSP）在全世界范围的流行是现今面临的一大问题。第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内亚发现1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行感染菌株不仅对β-内酰胺类抗生素交叉耐药且对红霉素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重耐药造成临床治疗困难。九十年代以来PRSP在全世界广泛流行PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百分率急剧升高目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达50-70%西班牙近40%美国20-30%香港、台湾、日本40-60%荷兰、德国、英国较低（＜3%）。我国迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株不仅对青霉素耐药同时对其它一些抗菌药物(yàowù)如大环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。流感嗜血(shìxuè)杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的引起CAP最常见病原菌多见于COPD继发CAP患者。军团菌感染则由于病情较重在需住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测方法的原因肺炎支原体和肺炎衣原体感染发生率差异很大肺炎支原体1-30%不等肺炎衣原体6-43%不等年轻者较老年人易患。最近有报道一组47例CAP中89%患者肺炎衣原体抗体阳性。四、病原学诊断详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别(jiànbié)诊断价值如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染腹泻在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒感染在冬季常见而军团菌、肺炎支原体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有呼吸道流感嗜血杆菌的定植易发生流感嗜血杆菌性CAP。但以上均非特异性除病史外物理检查、胸部X线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值不能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染即使是细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别(jiànbié)。病原学检查方法包括(bāokuò)痰涂片革兰氏染色检查痰培养血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养及血清学试验。以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值特别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌但其它一些常见病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰涂片革兰氏染色无法检测出军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体常规培养难生长因此培养检出率偏低准确性也仅达40-50%。虽然如此痰涂片检查和痰培养（特别是纤支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段尤其在重症CAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。痰的半定量(dìngliàng)培养法：血培养准确性高因此开始治疗前应常规留取血标本