最新精编医学专题—病例书写基本规范素材.ppt

病历书写(shūxiě)规范病历(bìnglì)的概念病历(bìnglì)书写的概念病历(bìnglì)书写应当:住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水门（急）诊病(zhěnbìnɡ)历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应当使用中文(zhōngwén)和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文(zhōngwén)译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当(yīngdāng)文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。书写过程中出现错字时应当(yīngdāng)用双线划在错字上不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历(bìnglì)的责任。修改时如系错字、错句用双横线划在错字、错句上；如系添加在保持原记录清晰、可辨认的前提下在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名因抢救急危患者未能及时书写(shūxiě)病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记并加以注明。凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指缺右拇指用左拇指盖后应标明(biāomíng)）患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属的由其关系人签字为抢救患者(huànzhě)在上述人员无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施(shíshī)保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知相关人员按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书并及时记录。门（急诊）病历书写(shūxiě)要求及内容门（急）诊病历内容包括门诊(ménzhěn)病历首页（门诊(ménzhěn)手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。门（急）诊病历首页（门诊手册(shǒucè)封面）的内容门（急）诊病(zhěnbìnɡ)历记录包括初诊病(zhěnbìnɡ)历记录和复诊病(zhěnbìnɡ)历记录。初诊(chūzhěn)病历复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查(jiǎnchá)和辅助检查(jiǎnchá)结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单急诊病历书写就诊时间应当具体(jùtǐ)到分钟。门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时应当书写抢救记录。对收入(shōurù)急诊观察室的患者应当书写留观期间的观察记录。留观病历(bìnglì)问题住院(zhùyuàn)病历书写要求及内容住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当(yīngdāng)于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求和内容（一）患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史(bìnɡshǐ)陈述者。（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况应当按时间顺序书写。内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系应说明有诊断意义的阴性症状。*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效应注明医疗机构名称、检查项目及结果治疗方案、疗程及疗效、副反应等。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。与本次疾病虽无紧密关系(guānxì)、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括：平素健康状况疾病史（应系统回顾）传染病史预防接种(yùfánɡjiēzhǒnɡ)史手术外伤史输血史药物过敏史要求完整无缺。根据不同专科特点既往史回顾建议采用本格式如有专科需要需简化或具体化可参照《诊断学》要求予以调整但基本内容不得遗漏。（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。（六）婚育史：已婚者应有生育史。（七）月经史：女病人应有月经史。（八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。（九）病史记录