最新精编医学专题—术后硬膜外镇痛的安全性.docx

术后硬膜外镇痛的安全性昆明医学院第一附属医院麻醉科（650032）陈华梅开远电业局医院外科（661000）郭云超提要：术后硬膜外镇痛已在临床广泛应用。其术后留置硬膜外导管时间较长且在病房监测条件较手术室欠缺。因此本文从硬膜外导管长时间留置的影响、药物不良反应、镇痛泵的设置与配方等几方面对术后硬膜外镇痛的安全性进行综述。关键词：PCEA;并发症；安全性中图分类号：R614.2病人自控硬膜外镇痛（patientcontrolledepiduralanalgesiaPCEA）因其镇痛效果确切使用方法简便目前在临床上应用较为广泛。但该技术是否安全是临床医生更加关注的问题。本文就PECA期间可能出现的不良反应及意外进行综述。1硬膜外导管留置引起的不良后果1.1直接损伤脊神经术后患者活动可引起硬膜外导管对脊神经的刺激可能导致脊髓痉挛或脊神经损伤[1]。严重神经并发症罕见。短暂性神经病变最后完全恢复者较常见但是相对而言不常发生。1.2导管迁移入蛛网膜下腔或静脉导管放入硬膜外腔后导管头端可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。刘俊杰指出硬膜外麻醉期间改变体位或躁动易使导管移位而刺入蛛网膜下腔应再次注入试验剂量。即使导管未进入蛛网膜下腔术后长时间留置导管可对硬膜产生损伤局麻药容易从损伤硬膜处渗入蛛网膜下腔。已有报道[2]反复硬膜外注药（每间隔50min注药第四次注药）并发全脊髓麻醉、[3]肝脓肿患者麻醉后2小时并发全脊麻（该患者术中曾有躁动）或术后PCEA次日出现腰麻症状[1]。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害。1.3感染硬膜外腔感染可以是外源性的即经污染的器具或药物所致；或内源性的即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成造成脊髓压迫。有关硬膜外麻醉出现严重神经轴突感染的报道罕见。PCEA期间留置导管时间长PCEA后患者早期活动增加且术后各种引流管、分泌物、排泄物以及产妇的恶露等均可能污染穿剌部位增加感染机会。导管留置时间延长感染机会增加。患者伴免疫功能低下疾病如恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等可能增加感染机会。因此PCEA用于有全身或局部感染的患者尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管。任何有局部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染这些病人留置硬膜外导管必须密切监测硬膜外感染的发生同时注意抗生素治疗的效果。应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能但是短时间留置导管可能仍属安全。2硬膜外药物应用相关的不良反应2.1用药错误术后硬膜外镇痛最常用的药物为局麻药、阿片类药物。所有这些药物都可能引起严重的不良作用。此外偶尔经导管给药错误有时可导致严重后果。其发生率不确切有病例报道经硬膜外导管注入糖水、抗生素、硫喷妥钠和氯化钾以及胃肠外营养液。2.2镇痛药物的不良反应PCEA常用阿片类药物如吗啡、芬太尼等其可引起恶心、呕吐、尿潴留、腹胀、头晕、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应。吗啡用于PCEA尿潴留发生率可高达72%[4]。硬膜外腔应用阿片类药物最大、最常见的副作用是呼吸抑制。一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点其在CNS内特别是脑脊液内的滞留时间延长可引起药物向头侧扩散从而导致延迟性呼吸抑制。其发生率报道很不一致。主要危险因素为70岁以上以及经其它途径给予阿片类药物。硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较高但是硬膜外吗啡用量小于200ug·h-1时其呼吸抑制的发生率并不高于其他阿片类药物。芬太尼为亲脂性较少引起延迟性呼吸抑制但是持续给药的药物剂量也很重要。据报道PCEA联合应用芬太尼与局麻药时呼吸抑制的发生率为1.2%[5]。此外还有球结膜水肿的报道。雷志[6]报道6例妇产科患者采用吗啡4mg+0.15%布比卡因共100mlPCEA2ml/hr术后出现皮肤瘙痒、恶心呕吐、球结膜水肿停用镇痛泵或静注纳络酮后症状消失。2.3局麻药浓度使用不当年老体弱者、小儿、高位硬膜外阻滞局麻药浓度相对偏高即使用0.125%布比卡因PCEA仍可出现下肢乏力、低血压、呼吸抑制等并发症[7]。硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与运动神经而且可阻滞交感神经后者可引起低血压。如果阻滞达到支配心脏的交感神经水平即T1－T5则可能出现明显低血压与心动过缓特别是在低血容量状态。低血压的程度取决于实际用药剂量局麻药浓度越低对血压的影响越小。2.4局麻药的神经毒性硬膜外应用布比卡因患者其血浆高浓度游离局麻药可引起神经系统毒性特别是惊厥。应用利多卡因、罗比卡因较少发生。有报道[8]1例男性患者在布比卡因硬膜外麻醉下施行右胫腓骨骨折支架外固定