最新精编医学专题—放射科台账.docx

二级综合医院评审放射科台账责任人：贺小军序号评审条款分类级别要点编号要点名称责任科室责任人存在问题整改时限1医学影像科医疗机构执业诊疗科目许可登记符合《放射诊疗管理规定》取得《放射诊疗许可证》提供诊疗服务满足临床需要C医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记符合《放射诊疗管理规定》取得《放射诊疗许可证》。放射科贺小军2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致能满足临床需要。放射科3X线摄影检查提供24小时X7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。放射科4B有明确的服务项目、时限规定并公示普通项目当日完成检查并出具报告能遵循执行。放射科5A影像检查统一编码实现患者一人一个唯一编码管理。放射科6医院设有PACS系统运行良好图像清晰3年以上离线存储功能。信息科7医生工作站调阅至少具备3年在线查询。信息科8根据医院规模和任务配备医疗技术人员梯队结构合理。C医师、技术人员配备符合相关规范满足工作需要。放射科贺小军9各级各类人员具有相应资质和执业资格。放射科10B根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组人员梯队结构合理。放射科11A科主任为副主任医师以上人员。（因工作需要及人员结构问题返聘副主任医师一名）。放射科12科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材相关人员具备紧急抢救能力有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程C科室有紧急意外抢救预案有必要的紧急意外抢救用的药品器材。放射科贺小军13B科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程相关人员经过培训具备紧急抢救的能力。放射科14A科室指定专人负责应急管理有演练急救药品器材具有可及性和质量保证。放射科15患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救并对抢救过程有记录和讨论。放射科16建立健全各项工作制度和技术操作规范落实岗位职责开展质量控制。C建立各项规章制度和技术操作规范。放射科贺小军17有各级各类人员岗位职责。放射科18有质量控制指标。放射科19B科室工作人员知晓各项工作制度和本人岗位职责掌握岗位相关的技术操作规范并能够认真遵守和执行。放射科20A根据国家相关要求和工作需要及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。放射科21定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能并符合有关标准与要求。C定期对放射科诊疗设备及其相关设备进行校正和维修技术指标和安全、防护性能防护有关标准与要求。放射科贺小军22B有专职人员负责对设备进行定期校正和维护并有记录。放射科23每件设备的定期校正和维护均落实到人。设备科24A设备运行完好率在95%以上。放射科25采用多种形式开展图像质量评价活动。C采取多种形式开展图像质量评价。放射科贺小军26B有图像质量评价小组定期对图像质量进行评价。放射科27将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力的评价内容。放射科28A有评价结果分析与持续改进措施提供高影像图像质量。放射科29医学影像诊断报告及时、规范有审核制度与流程。C科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。放射科贺小军30影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。放射科31月提供影像报告时限要求。放射科32每份报告书有精确的报告时间普通报告精确到“时”急诊报告精确到“分”。放射科33诊断报告按照流程经过审核有审核医师签名。放射科34B科室每月对诊断报告质量进行检查总结分析落实改进措施。放射科35A职能部门有监督检查追踪评价评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。放射科364.17.3.2有重点病例随访与反馈制度有疑难病例分析与读片会。C有重点病例随访与反馈相关制度。放射科贺小军37有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。放射科38有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持有记录。放射科讨论病例较少9月底39B有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。放射科临床资料较少9月底40A通过重点病历随访分析评价改进诊断工作提高诊断质量。放射科无分析评价9月底41疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。放射科42有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度医学影像科通过环境评估。C有放射安全管理相关制度与落实措施。放射科贺小军43有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。设备科44有医疗技术准入及监督管理的相关制度。放射科45在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。放射科46医学影像科通过环境评估。设备科47B有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。设备科贺小军48有放射废物处理登记和监管记录。放射科49有医学影像科通过环境评估的环评报告。设备科50有专人负责安全管理工作。放射科51有落实相关制度的具体措施。放射科52A有专人负责安全管理工作至少每季度有一次常规安全检查并根据检测报告持续改进安全管理。放射科53有受检者和工