儿科入院病人风险评估表1.doc

泰安市第一人民医院
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号

一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□门诊抱入□急诊抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院

基

本

情

况

评

估

病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
输血史：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
体格检查：TPR体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：
母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病其他：喂养史：□母乳□奶粉□喂养困难□食欲正常：生长发育：□正常□落后同龄儿：其他：□无□有：

其

它不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：

患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPR体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：

观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPR体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间