最新精编医学专题—急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识.ppt

急性ST段抬高(táiɡāo)心肌梗死PCI的专家共识概述(ɡàishù)概述(ɡàishù)一、STEMI患者(huànzhě)溶栓的选择一、STEMI患者(huànzhě)溶栓的选择二、ST段抬高心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者PCI的选择二、ST段抬高心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者PCI的选择二、ST段抬高心肌梗死患者(huànzhě)PCI的选择2．转运PCI3．溶栓后PCI3．溶栓后PCI近期一些(yīxiē)研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心以备必要时行PCI。这一理念的形成主要来自近年的三项重要的研究。CARESSTRANSFER-AMI以及NORDISTEMI等三项研究显示在不能开展PCI医院内接受急诊溶栓的高危患者溶栓后尽快转诊至PCI中心进行直接PCI比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益更多。TRANSFER-AMI研究共纳入1059例STEMI症状出现后12h内就诊于不能开展PCI处理医院、且有≥1项高危特征、接受急诊溶栓治疗的患者随机接受药物介入治疗策略（即溶栓后6h内进行直接PCI转诊平均溶栓至介入时间2.8小时）或溶栓后标准治疗处理（平均溶栓至介入时间32.5小时）后者包括因60-90min时胸痛持续且ST-段抬高回落＜50%或血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI治疗。结果显示药物介入治疗组的主要终点事件低于标准-治疗组。CARESS-in-AMI对600例年龄≤75岁、有≥1项高危特征（广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级＞2、或左室射血分数(fēnshù)≤35%）症状出现后12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110vs.180minP＜0.0001）。急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4%vs.10.7%P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4%vs.2.3%P=0.47)）和脑卒中（0.7%vs.1.3%P=0.50）发生率无显著差异。这些结果表明对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。NORDISTEMI研究旨在比较偏僻地区溶栓后患者立即长途转运行(yùnxíng)PCI或等到明确有缺血证据在转运的后果266例发病6小时之内的STEMI患者替奈普酶全量溶栓后随机分入上述两种措施观察1年的复合终点包括死亡再梗卒中及新的缺血发作。结果立即转运组21%达到终点缺血转运组27%达到终点差异不显著；但如果仅比较死亡再梗与卒中则前者仅6%而后者达16%（HR：0.36；95%CI0.16-0.81P=0.01）。该研究的立即转运组从溶栓至球囊扩张时间平均163分钟缺血后再转运组则达3天。该研究进一步支持溶栓后应常规进行PCI治疗。需要强调的是此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI）且以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时并非溶栓后即刻行PCI因此(yīncǐ)溶栓后PCI不等同于易化PCI也不等同于早年的立即PCI。ASSENT-4、FINESSE研究及Keeley等的荟萃分析都已证实易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症所以易化PCI的策略目前已被否定。此外以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶而非尿激酶、链激酶等传统的第一代溶栓药药物特性半衰期等的不同临床疗效大有差异在具体实践中不可生搬硬套。重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA作为第二代溶栓药在我国较为普及其溶栓后PCI的策略有待进一步证据积累。4．择期PCI3、STEMI患者处理(chǔlǐ)流程4、STEMI行直接PCI的几个(jǐɡè)问题4.2无保护的左冠状动脉主干病变(bìngbiàn)直接PCI4.3PCI术中血栓抽吸(chōuxī)策略4.4PCI术中远端保护装置的使用(shǐyòng)4.5慢性肾病患者行PCI时对比(duìbǐ)剂的选择4.5慢性(mànxìng)肾