医学专题—急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识.ppt

急性ST段抬高(táiɡāo)心肌梗死PCI的专家共识概述(ɡàishù)概述(ɡàishù)一、STEMI患者(huànzhě)溶栓的选择一、STEMI患者(huànzhě)溶栓的选择二、ST段抬高心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者PCI的选择二、ST段抬高心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者PCI的选择二、ST段抬高心肌梗死患者(huànzhě)PCI的选择2．转运PCI3．溶栓后PCI3．溶栓后PCI近期一些(yīxiē)研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时行PCI。这一理念的形成主要来自近年的三项重要的研究。

CARESS，TRANSFER-AMI以及NORDISTEMI等三项研究显示在不能开展PCI医院内接受急诊溶栓的高危患者，溶栓后尽快转诊至PCI中心进行直接PCI，比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益更多。

TRANSFER-AMI研究共纳入1059例STEMI症状出现后12h内就诊于不能开展PCI处理医院、且有≥1项高危特征、接受急诊溶栓治疗的患者，随机接受药物介入治疗策略（即，溶栓后6h内进行直接PCI转诊，平均溶栓至介入时间2.8小时）或溶栓后标准治疗处理（平均溶栓至介入时间32.5小时），后者包括因60-90min时胸痛持续且ST-段抬高回落＜50%或血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI治疗。结果显示，药物介入治疗组的主要终点事件低于标准-治疗组。CARESS-in-AMI对600例年龄≤75岁、有≥1项高危特征（广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级＞2、或左室射血分数(fēnshù)≤35%），症状出现后12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。

急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110vs.180min，P＜0.0001）。

急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4%vs.10.7%，P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4%vs.2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7%vs.1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。

这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。NORDISTEMI研究旨在比较偏僻地区溶栓后患者立即长途转运行(yùnxíng)PCI或等到明确有缺血证据在转运的后果，266例发病6小时之内的STEMI患者，替奈普酶全量溶栓后随机分入上述两种措施，观察1年的复合终点包括死亡，再梗，卒中及新的缺血发作。

结果，立即转运组21%达到终点，缺血转运组27%达到终点，差异不显著；但如果仅比较死亡，再梗与卒中，则前者仅6%而后者达16%（HR：0.36；95%CI0.16-0.81，P=0.01）。

该研究的立即转运组从溶栓至球囊扩张时间平均163分钟，缺血后再转运组则达3天。该研究进一步支持溶栓后应常规进行PCI治疗。

需要强调的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久，而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI），且以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时，并非溶栓后即刻行PCI，因此(yīncǐ)溶栓后PCI不等同于易化PCI，也不等同于早年的立即PCI。

ASSENT-4、FINESSE研究及Keeley等的荟萃分析都已证实，易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症，所以易化PCI的策略目前已被否定。

此外，以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶，而非尿激酶、链激酶等传统的第一代溶栓药，药物特性，半衰期等的不同，临床疗效大有差异，在具体实践中不可生搬硬套。重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA作为第二代溶栓药，在我国较为普及，其溶栓后PCI的策略有待进一步证据积累。4．择期PCI3、STEMI患者处理(chǔlǐ)流程4、STEMI行直接PCI的几个(jǐɡè)问题4.2无保护的左冠状动脉主干病变(bìngbiàn)直接PCI4.3PCI术中血栓抽吸(chōuxī)策略4.4PCI术中远端保护装置的使用(shǐyòng)4.5慢性肾病患者行P