最新精编医学专题—局麻药.ppt

局麻药(máyào)的机制局部应用于外周神经末梢或神经干周围暂时、完全、可逆地阻断神经冲动传导在意识清醒(qīngxǐng)的条件下使局部的痛觉和感觉消失的药物。发展史1860年Niemanl从古柯叶中发现(fāxiàn)可卡因；1884年Koller将可卡因作为第一个局麻药应用于眼科。由于其毒性较大使用受到限制。1905年人工合成了毒性低的普鲁卡因后使用范围逐渐扩大并相继出现了许多新的局麻药。1931年Eisleb发现了丁卡因1946年Lofgren发现了利多卡因以后仍在继续寻找理想的局部麻醉药。构效关系(guānxì)根据(gēnjù)中间链不同分类：酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因罗哌卡因、丙胺卡因、依替卡因根据作用时效分类：短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因局麻药(máyào)的作用机制⑶局麻药对神经纤维的作用是：提高神经纤维的兴奋阈（或电刺激阈）降低兴奋性及动作电位幅度延长(yáncháng)不应期直至动作电位、兴奋性、传到性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。⑷神经纤维的种类对局麻药作用的影响。局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性。粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维对局麻药的敏感性低所需的剂量大相反细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维对局麻药的敏感性高所需的剂量小。作用机制局麻药的作用：抑制Na离子通道使动作电位上升速度和幅度下降冲动传导(chuándǎo)下降动作电位的传播下降直至神经冲动传导(chuándǎo)停止产生局麻作用。局麻作用点局麻药以其解离型（BH）与神经细胞膜Na离子通道内口的特殊位点结合而引起通道阻滞局麻药作用(zuòyòng)机制第十一页共四十三页。药理作用特点(tèdiǎn)欲获得满意(mǎnyì)的神经传导阻滞的三个条件：局麻药必须达到足够的浓度;必须有充分的时间使局麻药分子到达神经膜上的受体部位；有足够的神经长轴与局麻药直接接触。吸收作用：局麻药从给药部位吸收后能引起全身效应中枢神经系统(xìtǒng)（CNS）初期为不安、多言、震颤、焦虑甚至惊厥；进入昏迷和呼吸抑制状态。心血管系统-局麻药的膜稳定作用可降低心肌兴奋性使心收缩力↓、传导↓、不应期↑。-扩张小动脉使血压↓。-血药浓度过高时会引起突发性心室纤颤而导致死亡。两者对局麻药的反应相比心血管系统具有更大的耐受性。动物实验表明引起心血管系统毒性的局麻药用量为引起CNS毒性的3倍以上。影响局麻药(máyào)作用的因素局部组织pH:非离子型（RN）亲脂性高易细胞膜进入神经细胞。炎症区域内pH降低局麻时应在脓肿周围作环形浸润。注射部位：鞘膜包裹的神经干或神经纤维传导麻醉所需药物浓度(nóngdù)较高。敏感性：细神经纤维（痛觉N）﹥粗神经纤维（如运动N）局麻药混合应用：混合应用局麻药旨在利用不同药物的优缺点相互补偿以期获得较好的临床效果第十七页共四十三页。体内(tǐnèi)过程不良反应第二十一页共四十三页。局麻药神经毒性(dúxìnɡ)研究近况③局麻药的浓度、剂量与神经(shénjīng)毒性：在体或离体动物模型上研究局麻药的神经毒性其结果均表明其对神经损伤程度呈浓度依赖性其浓度愈高损伤程度愈重。如出现神经水肿运动与感觉功能障碍后遗症至其不可逆性损伤利多卡因浓度为5%～20%丁卡因1%～10%。因此临床常规浓度的局麻药亦存在神经毒性损伤的可能性。所以为避免神经毒性的发生应尽量使用最低有效浓度的局麻药。④局麻药的接触时间与神经毒性：LiDF等[8]在大白鼠蛛网膜下腔以100μL/h的滴定速度滴入0.5%布比卡因、1.5%利多卡因或2%氯普鲁卡因滴注时间分别为3、6、24h结果45只被观察的小鼠于用药后7d27只小鼠(60%)发生与用药部位相对应区域的感觉麻痹。组织学检查发现此区域的神经元有明显的空泡现象且暴露于局麻药的时间越长其毒性的临床表现程度和组织学改变越明显。（二）中枢神经抑制系统：（1）Courthey认为：CNS抑制能力下降是主要原因。①局麻药的CNS毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路引起CNS兴奋②CNS抑制通路的阻滞导致兴奋通路的功能相对(xiāngduì)增强引起CNS兴奋甚至惊厥③当局麻药剂量进一步增加时抑制与兴奋平衡环路活性减弱CNS抑制占优势。（2）中枢神经兴奋系统：中枢神经兴奋系统的相关(xiāngguān)兴奋性递质及其他生化物质与此毒性发生过程密切相关。①NMDA（门冬氨酸）、Ca2+、NO谷氨酸是中枢神经系统内主要的兴奋性神