最新精编医学专题—小脑出血诊疗规范.ppt

小脑出血诊疗(zhěnliáo)规范小脑(xiǎonǎo)解剖和血供小脑外形上面：平坦盖以小脑幕；下面：中间(zhōngjiān)部凹陷容纳延脑。中间(zhōngjiān)缩窄的部分称小脑蚓；两侧膨隆为小脑半球。第四页共四十页。脑动脉(dòngmài)两大体系第六页共四十页。第七页共四十页。第八页共四十页。供应小脑的动脉：①小脑上动脉（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉前者供应小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供应齿状核、上蚓部和小脑半球的表面）；②小脑前下动脉（供应被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近的小脑半球）；③小脑后下动脉（供应绳状体、疑核、脊髓(jǐsuǐ)丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓(jǐsuǐ)束、小脑下脚部、下降交感神经纤维及前庭核）。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支(fēnzhī)其次为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内也可通过小脑脚延伸至脑干有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很少见。体表投影：①乳突：在乳突后部的内面为乙状窦沟延续至枕骨(zhěngǔ)大孔的后外侧容纳乙状窦。②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一个隆起其内面为窦汇（由上矢状窦与直窦汇合而成）。③上项线：为乳突根部与枕外隆凸的连线内面适平横窦宽约1cm。右侧宽而深左侧窄而浅为颅内最大的硬脑膜静脉窦。颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径较短因此血流量多于左侧。小脑出血发病率和病因(bìngyīn)小脑出血临床表现1.小脑出血量不大时小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。2.当出血量增大时可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于(yóuyú)第四脑室与导水管受压可出现意识模糊、智能改变。3.当出现大量小脑出血尤其蚓部出血时患者表现类似(lèisì)脑桥出血如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。根据临床表现可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降晚期则出现四肢(sìzhī)瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理(chǔlǐ)且预后良好。3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者42%存在脑积水部分受压者75%有脑积水而全部受压消失者均有脑积水。以上情况下患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。内科(nèikē)治疗内科(nèikē)治疗内科(nèikē)治疗手术(shǒushù)治疗手术(shǒushù)方法微创清除术与传统手术方法治疗(zhìliáo)小脑出血的比较⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口。切开前以双极电凝止血。分开小脑切口2～3厘米深即可进入血肿腔用吸引器在直视(zhíshì)下或显微镜下清除血凝块。⑥关颅：小脑血肿清除后小脑半球多呈肿胀需充分颅骨减压硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修补肌肉彻底止血后分层严密缝合。微创清除术与传统手术方法(fāngfǎ)治疗小脑出血的比较微创术相关(xiāngguān)的影像学和解剖学知识2、穿刺通路上的组织：与幕上出血不同的是小脑穿刺通路上的软组织较厚包括：①颈筋膜浅层；②颈后肌群（斜方肌、头夹肌）；③枕骨(zhěngǔ)鳞部。一般没有大血管。微创清除(qīngchú)术治疗小脑出血2、手术步骤：⑴侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻缓解颅内压力防止脑疝可经侧脑室额角做脑室外引流一般首选非优势半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。⑵小脑血肿微创术定位：由于小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小的范围内穿刺不慎易损伤这些静脉窦造成硬膜外出血而加重病情因此(yīncǐ)准确定位非常重要。为了避开上述静脉窦一般穿刺点选择在正中矢状线旁开2.5cm与横窦线下1.5cm的交点。穿刺角度根据以下(yǐxià)“321”方法：①3条线：用龙胆紫标出：正中矢状线（或称颅中线：从头顶通过枕外隆突直至颈部）、横窦线（或称上项线：枕外隆突到乳突根部的水平连线）、基线（根据实际CT扫描的第1层线）。②2个平行：对于小脑半球出血的患者穿刺方向既要平行于基线3、穿刺时应注意颅内压的稳定应避免颅压降的太低引起再出血或其他部位出血。小脑血肿开始往往(wǎngwǎng