最新精编医学专题—医嘱书写法则.docx

医嘱书写法则医嘱如同军事指挥者的作战令是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。能否打败疾病医嘱至关重要。怎样开医嘱各级医院基本上有大抵统一的划定现分述如下。医嘱分持久医嘱以及临时医嘱持久医嘱于病人住院时要执行一段时期为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施包括检查以及治疗等等。持久医嘱第一项写照顾护士常规如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等；第二项写照顾护士分级如一级照顾护士、二级照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等；第三项写口腹如流质、半流质、软食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等；第四项写病重或病逝危险如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等；第七项写经常使用口吃药如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。"忌克"、"迟缓"一般简写成"st"、"缓"。临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查心功效不全需立即静注西地兰0.4mg则开第四项准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项准备第二天作胸腔穿刺则开第六项总之按时间顺序依次书写。医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平包括责任心是否强常识面是否广诊断是否有规划性鉴别诊断是否合乎思维规律处理是否及时恰当用药是否合理等等。是以开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节也能够权衡一个医院的技能水平与管理水平。怎样开好医嘱是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与划定：1．医嘱天职白班与晚班两种白班用蓝色晚班用红色墨水写清年、月、日然后收写医嘱。2．医嘱用汉字拉丁文或英文书写用蓝墨水书写笔迹要清晰不得潦草。3．开写医嘱开首不空格应紧接日期线书写如某项医嘱一行不克不及写完时下一行应缩进1个字。4．一名医师同时开数项医嘱时在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名注明时间医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方禁旷世签。如李某某/王某某。5．药物写全名不克不及肆意简化注明剂量、用法不克不及笼统写片、支、瓶等。6．两种以上药物组成一项医嘱如只停用此中一种药物时应全遏制此项医嘱后再重开其他未停药物。7．更改医嘱时应先遏制原医嘱后再重开医嘱。8．一般环境下医师不得下达口头医嘱除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱护士需复诵一遍再经医师核对药物后方可执行并注明执行时间过后医师必需尽量加快补写医嘱。9．医嘱不得肆意涂改某项医嘱因特殊原因更改或作废时如尚未执行的医嘱用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始叠合书写"作废"或写"DC"并有医师署名。10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出新进入医院、手术、急危患者除外。处方的划定与要求：1．处方必需用蓝（黑）墨水书写字体要清楚端正不要潦草涂改可用中文、英文、拉丁文开写处方。2．药物品名称称按新版药典为准。3．一张处方往往包括几种药物每药名开写一行剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。4．药物的剂量一律用药典划定的计量制固体以克为单位液体以毫升为单位处方中的mgug或iu必需写明"克"可以省略但小数点前必需加零整数后也必需加小数点以及零以避免堕落。5．强烈的毒性药品不得跨越一日极量限局毒药不得跨越二日极量麻药须用麻醉专用处方并有麻醉处方权的医师具名后方生效麻醉药注射剂不跨越一日量成瘾性药物连用不得跨越七天。6．无处方权的学习医师（士）及实际练习医师必需在有处方权医师的指导下开处方并具名后方可生效。7．处方的内容禁绝涂改必需批改者应由医师在修改处署名。一张处方涂改两处以上者应从头书写。临床照顾护士一般疾病照顾护士常规第一节内科急病的一般照顾护士常规一、急诊患者根据病情义别送至急救室、监护室或察看室并立即通知医师。二、对意识清醒的患者首先要举行精力慰藉解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪使之积极共同急救。向患者及其家眷先容急诊的有关制度及环境。3、连结室内环境的平静、整齐、空气流通。并根据病症性质调治温湿润程度。每日按时空气消毒。四、建立急病病历、测体温、脉搏、呼吸每日4次持续3日。体温在37﹒5℃以上者每4小时测1次。体温没事了后改为每日测