最新精编医学专题—创伤病人的液体复苏.ppt

创伤病人的液体(yètǐ)复苏引言(yǐnyán)现代(xiàndài)创伤病人的特点1.创伤(chuāngshāng)病人液体复苏的“共识”2.创伤病人液体复苏(fùsū)的“争议”2.1早期(zǎoqī)复苏不少人认为出血性创伤病人的住院前静脉置管及大量输液可延误病人的转运及手术;立即液体复苏因破坏已部分形成的血栓、增加血压、稀释凝血因子而继发性出血、使HCT进一步下降加重组织缺氧(quēyǎnɡ)、酸中毒和水肿。Matlox等提出了延迟复苏的概念即对创伤失血性休克特别是有活动性出血(chūxiě)的休克患者不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏而主张在到达手术室彻底止血前应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压并不能提高患者的存活率事实上有增加病死率和并发症的危险。Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻(jíkè)复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml延迟复苏组平均输注液体375ml但两组在到达手术室时的血压却基本相同且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优。Leppanliemi等用大鼠非控制(kòngzhì)出血休克模型研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响结果表明早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。延迟的时间是多少？有人认为休克病人的有效代偿期是1h(所谓的黄金1h）？！量和速度(sùdù)所谓“大量”并没有一个定量有的学者是90ml/kg有的学者是80ml/kg甚至是283ml/kg;其后Smail又提出中等量“30ml/kg”；不少学者认为应以“休克(xiūkè)指数”来指导液体复苏：S=0.5血容量正常或接近正常S=1时丢失液量为总血容量的1/4～1/3(1000～1500ml)S=2丢失液量为总血容量的1/3～1/2(1500～2500ml)S最大为3(BP=0);0.5<S<1时可暂不输液;1≤S≤2时可延迟输液;S>2应立即输液。复苏量=(S-0.5)1500ml(即S<2时量小S>2时量大)。最近实验和临床研究提出在未控制出血前按目前大量补液的方法可能是有害的其可能机制:1)在未控制出血的情况下提升血压可加重出血从而增加死亡率;2)大量补液可以因稀释凝血因子而使出血加重有研究证实用等渗晶体液复苏时凝血酶原和部分凝血激酶时间(shíjiān)明显延长;3)体复苏使脉压增加也可机械破坏已形成的血凝块。失血性创伤病人在急诊或ICU初期应以外科止血为主关于液体复苏可先适当控制补液量并允许低血压存在特别对于疑有内脏出血的病人。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时通过控制液体输注的速度使机体血压维持一个较低水平的范围内直到彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏可减少出血量减轻酸中毒提高(tígāo)早期成活率；创伤后慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制;限制性液体复苏对组织器官的影响与快速输液组无明显差别。但限制性液体复苏阶段最适当的灌流压(临界血压)和该灌流压可维持的时间、最适当的复苏液体种类、心脏停博的预防等问题尚需进一步探讨。限制性液体复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血并尽快处理而在止血前仅输注少量液体维持生命。限制性液体复苏只适用于有活动性出血的失血性休克的年轻人或健康成年人病人不适合钝性损伤病人、老年病人和需要(xūyào)经过长途运输的野外伤病员。合并颅脑损伤的多发伤病人可否采用限制性液体复苏仍存在争议颅脑损伤后颅内压明显增高此时若机体血压降低则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害进一步加重颅脑损伤以往多认为宜采用早期快速大量输液以维持血压必要时合用血管(xuèguǎn)收缩剂而不宜延迟输液或限制输液。York等总结了34例合并颅脑损伤的多发伤病人(GCS≤8或ISS≥16)的救治经过所有病人都接受快速大量输液以保证血流动力学和脑灌注压的稳定术后随访18个月结果显示:本批病人死亡率仅为6%且74%的病人功能恢复良好。但也有研究者认为手术前限制性液体复苏与快速大量输液相比可减少继发性的脑组织损害。液体(yètǐ)的选择胶体液较晶体液更益于扩充循环容量但无证据表明补充胶体液能改善创伤的存活率。而且一些研究表明创伤失血时用胶体的效果差理由是创伤引发(yǐnfā)炎症反应从而损伤血管内皮完整性改变微循环通透性促使液体及白蛋白等大分子物质外渗而进入组织间隙造成组织间胶体