最新精编医学专题—冠心病病案(分析).docx

张女士66岁职业：家庭主妇有时感头晕、眼花记忆力下降。年初干家务活时突发胸部不适伴有压榨感。疼痛持续15分钟自行缓解。近半年来数次感胸骨后疼痛多于劳累或饭后发作每次持续3-5分钟休息后缓解。在社区医院内科医生的要求下到附近医院就诊。查体：体重80Kg血压170/100mmHg脉搏100次/分一般安静时正常血压时收缩压100-120mmHg舒张压60-80mmHg心率60~100次/分律整。吸烟史：35年每天1盒。既往史：近来停止服用治疗绝经症状的雌激素和孕激素。家族史：母亲60岁时做了5支冠状动脉搭桥手术。血液：总胆固醇（TC）：260mg/dl甘油三酯（TG）：180mg/dlHDL－C：35mg/dlLDL－C：150mg/dl血浆肌酐1.5mg/dl正常值：总胆固醇（TC）：200mg/dl甘油三酯（TG）：150mg/dlHDL－C：40mg/dlLDL－C：120mg/dl血浆肌酐8mg/dl超声心动图：左心室肥厚。眼底检查许多全身性疾病如高血压、动脉硬化、糖尿病会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中只有在视网膜上可以直接看到所以透过眼底检查可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。：小动脉中度硬化、狭窄见动静脉交叉压迫征。尿：蛋白（＋）。5周后干家务活时再发心前区疼痛程度较上次严重向左肩、臂部放射伴恶心、呼吸困难咳嗽咳少量粉红色泡沫样痰一般考虑是心脏衰竭每隔5——10分钟用听诊器听一听肺底部部水泡音是不是越来越重如果那样就是心衰。心力衰竭射血力不足心房收缩功能衰弱尤其是左心房收缩能力减弱造左心房淤血肺静脉回流受阻引起肺淤血。肺泡腔内就会出现淡红色的水肿液、红细胞咳出即为粉红色泡沫样痰。。急诊入院。查体：心率105次/分血压130/80mmHg。口唇发绀血液流动速度放慢会导致末梢血管中的氧饱和度下降于是血液的颜色会变成酱紫色于是嘴唇就会发紫。颈静脉充盈。心脏听诊：心音弱第四心音低余未闻异常；肺部听诊：双肺底闻及湿罗音提示该部位有局限性病变如肺炎、肺结核、支气管扩张症等；发生于两侧肺底多见于肺瘀血、支气管肺炎等；两肺满布湿啰音多急性肺水肿。（左心衰-肺淤血-心源性水肿P36）。给予经鼻吸氧和舌下含服硝酸甘油后疼痛不见缓解。血液检查结果：白细胞计数16X109/L正常成年人白细胞总数（4.0-10.0）×109/L。系列肌酸激酶（CK）检查结果如下：时间总CKCK-MBCK-MB(肌酸激酶同功酶)临床意义：提示心梗。在急性心梗2-4h升高24h达到峰值48h恢复正常入院时916入院8小时126798入院16小时43803871小时后疼痛再发静点rTPA（重组组织型纤溶酶激活剂）。90分钟后即在静点rTPA剩余10mg时疼痛消失。rTPA输注结束后静脉输注肝素。住院治疗。入院后3天解大便时突然死亡。问题：患者所患什么病？为什么？高血压、高血压性固缩肾（P196）、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、肺淤血心源性水肿、为什么患者有时感头晕、眼花记忆力下降。合并脑动脉硬化脑供血不足、高血压引起视网膜病变患者尿蛋白（+）可能的原因是什么？肾小球入球小A粥样硬化---血流量减少--基膜损伤（基膜与内皮细胞、肾小囊上皮细胞构成滤过膜）--滤过膜通透性增高--肾小球滤液中蛋白大于肾小管重吸收能力--蛋白质通过滤过膜进入肾小球毛细血管舌下含服硝酸甘油后为什么疼痛不见缓解？硝酸甘油用于扩张血管增加血流量。疼痛不见缓解说明血管内血流中断部分血管完全堵塞即血栓栓塞。血液中断--心肌细胞缺血坏死--心肌梗死5.患者为何咳粉红色泡沫样痰？心音弱第四心音低提示心力衰竭射血力不足心房收缩功能衰弱尤其是左心房收缩能力减弱--左心房淤血--肺循环回流受阻--肺淤血。肺泡腔内就会出现淡红色的水肿液、红细胞咳出即为粉红色泡沫样痰。6.患者突然死亡的原因可能有哪些？1.冠状动脉性猝死。解大便过度用力引发心室纤维性颤动导致致死性心律失常。脑出血。腹内压力增高--下部血管挤压--流向脑部血液猛增--脑血压升高--血管破裂（脑部动脉硬化血管变脆）心源性休克。解大便时用力过度--心脏功能急剧衰竭排血能力降低--心输出量急剧减少--有效循环血量和微循环灌流减少--休克从而死亡大脑缺血。解便时间过长蹲姿使大量血液集中在下部解便站立出现直立性低血压大脑供血不足。附壁血栓脱落阻塞血管引起栓塞。内容总结（1）张女士66岁职业：家庭主妇有时感头晕、眼花记忆力下降（2）张女士66岁职业：家庭主妇有时感头晕、眼花记忆力下降（3）年初干家务活时突发胸部不适伴有压榨感（4）心脏听诊：心音弱第四心音低余未闻异常（5）90分钟后即在静点rTPA剩余10mg时疼痛消失（6