高位截瘫的一份病历分析.doc

南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。现把他康复治疗的经过介绍给大家。由于下面的内容是采用实况连载的方式，因此很有可能一些治疗过程会出现反复。这也是我发布此帖的初衷，让他们共同参谋康复方案，也可以让大家借鉴我们的经验和教训。
如果各位网友有不同的意见，请尽管发表。为了保护患者的权益，本材料不包括任何涉及个人隐私的信息。

患者男，46岁
7月6日14时10分
车祸，当时四肢瘫痪，医院诊断C4-6骨折，颈脊髓损伤，四肢肌力均为0级，损伤分级“Frankel:A级”。当地医院无法处理；
7月7日13时
由飞机转入某市大医院。
7月10日
上午行颈椎前路内固定手术。术后感觉和运动无特殊改善，生命体征平稳，但是体温持续较高（38-39度），腹泻10多次/日，食欲差，能进食但量少，保留导尿，定时放尿，尿色清亮。每日帮助他运动四肢关节，每两小时翻身一次，现将床抬高约15-30度，戴颈托，每天输液治疗仍用激素、抗生素、神经营养药物（治疗用药：二丁酰环磷腺苷钙针（力素）40mgqd；疏血通注射液4ml；单唾液酸四已糖神经节苷脂针40mg；鹿瓜多肽注射液（松梅乐）8mg；甲基强的松龙针80mg）。血象最高时2.3万。
7月19日
腹泻次数10--15次/日，黄色稀水样便，进食极少量面条及炒面糊，口渴，少量多次饮水，体温37----38.2℃，精神尚可，C5平面以下感觉减退，T4以下无感觉，钾3.2、钠130，白蛋白25（正常35--55），白细胞25000，N77%，今11时体温38.2度，上午腹泻3次，请消化内科会诊，给灭滴灵静点、静脉补钾，前天用斯密达，今天加谷参肠安胶囊，医生考虑是术后神经功能紊乱，大便常规无异常，今天做培养。
7月21日
停止使用激素，增加静脉营养。患者主诉口渴。尿常规Wbc1+，高倍镜下10--14，Rbc2-4，血常规Wbc1.7万，N77%，血糖7.98。静脉给胰岛素8单位，白蛋白24。大便次数每日仍十余次，主要为黏液及水无臭，进食少，吃不下，夜间睡眠差，诉全身有过电感，尤其是四肢至手、足，前臂有触觉感，但手及下肢无，夜间体温38度，白天基本维持在37.5度以下。
7月22日：患者肝肾功能正常，膀胱冲洗次数增加，大便培养正常，呼吸有时觉胸闷，间歇性吸氧，现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。尽量进食，大便有成形便，但亦有黏液水样便，患者有明显肌萎缩，四肢有过电感。
7月26日
患者腹泻次数多，给正常饮食，每次进食少，减少饮水次数，血象Wbc降为1.2万，大便常规见白细胞，考虑是肠道功能紊乱，抗菌素已经停止使用。这四天每天都静脉给全营养素1500ml，白蛋白共用6支，患者口渴明显改善，精神可，膀胱冲洗2次/日，呼吸正常，未吸氧，床头抬高35度，无痰。
7月27日
我去该院会诊：平卧位，神清，精神可，T37.5度，声音嘶哑（手术后气管插管导致）。静脉输液，保留导尿，四肢肌张力低，肱二头肌肌力左3级，右2级+，以下平面的肌力<1级。感觉C5的关键点减退，上肢远端感觉过敏，T3以下感觉消失。腱反射和球-肛门反射阴性（提示患者有可能仍处于脊髓休克期），肛门无感觉和运动。患者有强烈的欲望，希望能够站起来。复习MRI和X片（7月上旬）：手术前颈椎骨折无移位，手术后颈椎位置相同。MRI显示C4-6有异常信号，但似乎没有形成横贯。建议复查MRI，颈椎正侧位，血/尿/粪常规，血生化。停止使用白蛋白和神经节苷脂，停止静脉营养素。逐步减少并最后停止输液，争取尽量口服食物。患者的体温在停止使用抗菌素之后仍然继续下降，白血球也在降低，提示患者原先的体温升高的主要来源是体温调节障碍，而非菌血症或者脓毒血症。白血球的变化可能与激素停用有关。患者的腹泻情况好转，或许也与菌群失调有关。最后的结论尚有待继续观察。患者的强烈康复欲望和积极的心态，将是患者最后康复的重要动力。我的直觉是，这位患者的功能进步将有巨大的潜力。大后天患者将搭乘南航班机飞南京进行系统康复训练。我希望这明后天患者能够一切顺利。
7月28号
今天上午去看患者。患者的精神良好，昨天晚上到现在一直没有腹泻，体温也都在38度以下。我估计他的腹泻将结束。以后面临的挑战会是便秘。
患者各个关节的活动范围都不错，但是大拇指和其他手指的屈曲运动范围有所限制。患者受伤以来家属一直进行关节被动运动，所以保持了良好的关节活动范围，这是十分重要的康复措施。但是他们不知道手指的运动要到最大活动范围，因此导致一定的问题。
7月29日
患者情况进一步好转。进食增加，大便2次，为软便。体温稳定。血象恢复正常，尿常规有少量白细胞和脓细胞。低蛋白血症依然存在，但有所好转。血糖接近正常。就要准备明天出发去南京了。这么高水平的脊髓损伤患者是否可以耐受4小时的长途飞行，对我和患者都是考验。明天晚上将告诉他们途中的感受。