最新精编医学专题—二甲医院评审须知.doc

医院评审须知(包含但不限于）医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：提高质量保障安全加强管理改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。创评意义：医院建设和发展的需求医疗质量提升的需求以患者为中心的体现。医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解各专业专题讨论各人员参与培训。医院管理常用方法：PDCA循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA）品管圈（QCC）、5S等。现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义：ADR药品不良反应、CIS临床信息系统、DDD限定日剂量、DRGs疾病诊断相关分组、HIS医院信息系统、HMIS管理信息系统、HQMS医院医疗质量监测系统、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）、QAP质量保证体系、SOP标准操作规程。现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段现场评审阶段。2016年3月成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的将实行责任倒查严肃追究处理。临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况临床科室：前5位病种、前5位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。评审遵循的原理：PDCA循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个PDCA循环。评审条款的等级、性质、含义：评审等级ＡＢＣＤ等级性质优秀良好合格不合格等级含义有持续改进成效良好有监管有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程未执行PDCA循环含义ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无现场评价达标标准项目类别一至六章基本标准条款33项核心条款C级B级A级C级B级A级二级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%33项核心条款（必须100%达到C级单项否决条款）：1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.4.3.2编制各类应急预案。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定能落实到位。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1贯彻落