最新精编医学专题—中国糖尿病防治指南第10讲-3.ppt

糖尿病肾病的表现(biǎoxiàn)及分期糖尿病肾病(shènbìnɡ)诊断糖尿病肾病(shènbìnɡ)的预防措施糖尿病肾病(shènbìnɡ)的治疗糖尿病肾病(shènbìnɡ)的治疗肾功能不全时糖尿病的治疗(zhìliáo)(七)糖尿病神经病变发病(fābìng)概况糖尿病神经病变的自然发展(fāzhǎn)病程神经病变分类(fēnlèi)局部神经病变好发于老年糖尿病人起病突然伴疼痛主要与营养神经的血管梗塞有关常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧(wàicè)皮神经、腓神经、足跖正中与外侧(wàicè)神经使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经(zuògǔshénjīng)导致腰疼、腿疼胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍动眼神经(dòngyǎn-shénjīng)麻痹面神经麻痹(mábì)手肌萎缩弥漫性多神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病主要(zhǔyào)发生在老年糖尿病人以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力不能从坐姿站起必须用手支撑才能站立严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好可见自发性肌束收缩也可用叩诊诱发肌束收缩远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的即可累及神经小纤维也可累及大纤维但以小纤维功能异常出现较早除电生理检查(jiǎnchá)可发现异常外无阳性体征但患者主观疼痛剧烈小纤维神经病变急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要(zhǔyào)表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏任何轻微的触摸或接触（如衣被床单）都可诱发剧疼夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾临床处理(chǔlǐ)最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清高血糖是降低痛阈的可能原因之一大纤维神经病变本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛(jìnɡluán)样疼感觉共济失调、走路不稳如“北京鸭”步或有踩棉花样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足由于血管舒缩功能不受影响故患足皮肤温暖（暖足）糖尿病性自主神经病变心血管系统消化系统(xiāohuàxìtǒng)泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔、汗腺等临床表现多种多样心血管系统自主神经病变安静时心率增快（＞90次/分）而运动时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭消化系统胃麻痹肠麻痹便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替(jiāotì)出现泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄汗腺与周围血管出汗异常(yìcháng)：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗干裂而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高周围皮肤水肿瞳孔瞳孔缩小(suōxiǎo)对光反应迟钝或消失对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长糖尿病神经病变的诊断(zhěnduàn)用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾(máojīn)放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉肌电图电生理检查感觉和震动(zhèndòng)觉测定运动神经(yùndòngshénjīng)功能检查体格检查检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态查看有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在电生理检查行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期自主神经功能检查静息时心率测定：>90次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次同时描记心电图计算深呼吸时最大与最小心率之差正常应≥15次/分心脏(xīnzàng)自主神经病变时≤10次/分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图正常人最大与最小心率之比应≥1.21心脏自主神经病变者≤1.1握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压正常人收缩压升高≥16mmHg如收缩压升高≤10mmHg可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压然后嘱患者(huànzhě)立即站立于3分钟内快速测量血压如收缩压下降≥30mmHg（正常人