气道开放和气管插管术.doc

气道开放和气管插管术急救医生必须具有熟练的开放气道技术，对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道。一、气道开放技术1、基本技术气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症；患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症；当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻；听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻。在开放气道过程时，注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧，通过鼻导管或面罩高流量吸氧（10～12L/min），对存在低氧血症的患者，建议使用简易呼吸器供氧，以备气管插管。基本技术包括颏上抬（chinlift）、下颌关节前推（jawthrust）、气道吸引（suction）、置口咽管（oropharyngealairway）、置鼻咽管（nasopharyngealairway）。2、过渡开放气道技术包括喉罩通气管（laryngealmaskairway）、双腔通气管（combitube）、食道阻塞管（esophagealobturatorairway）。3、气管插管分为经鼻气管插管（nasotrachealintubation，NTI）、经口气管插管（orotachealintubition，OTI）、快速气管插管（rapidsequenceintubition，RSI）等类型。4、外科技术包括环甲膜穿刺（needlecricothyroidotomy）、环甲膜切开（surgicalcricothyroidotomy）、气管切开（tracheostomy）。二、气管插管（一）气管插管的适应证及处理原则1、适应证（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。（2）气道的反射功能消失。（3）颅内压增高（GCS≤8）。（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。2、解剖特点（1）鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。（2）口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。（3）喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。（4）气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。3、气管插管的器械（1）导管：男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用元气囊（cuff）插管。（2）喉镜：成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。4、如何预见和处理困难的气管插管（1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口＜2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampaticlass），部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。（2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。（3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。（4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。（5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。（6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。（7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。（9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。（二）经鼻气管插管（NTI）NTI分为盲