32常见气管移植到麻醉——人民医院v教案资料.ppt

第32章常见器官移植手术的麻醉

——肾移植手术的麻醉3(二)循环变化
合并高血压（10％～15％）
①肾局部缺血
②水钠潴留
③肾素血管紧张素系统活性增强
并发心包炎及心肌炎（1/3）
充血性心力衰竭及肺水肿
心律失常
(三)血液系统变化
常见贫血
①骨髓抑制及促红细胞生成素减少
②易溶解的畸形红细胞增多（寿命1/2）
③出血倾向增多鼻衄、月经量多
有出、凝血功能障碍
（1）尿毒症使凝血功能发生障碍
（2）透析时所用肝素的影响
（3）肝脏功能下降使凝血因子合成减少(四)其他变化
1．胃肠道功能紊乱：
恶心、呕吐、腹泻、腹水胃扩张
胃扩张、胃排空时间延长
2．并发感染：
白细胞生成、
功能的变化（肺、尿道及切口）
3.低蛋白血症：
长期恶心、呕吐、蛋白质摄人不足
大量蛋白尿二、麻醉前准备
（一）麻醉前评估
ASA分级手术的耐受性
1．纠正病理生理变化
2.重要器官并存疾病（心血管、肺、脑、肝等）
3．免疫抑制状态与感染
(二)麻醉前准备
1.充分透析
纠正水、电解质和酸碱平衡
血钾降到5.5mmol／L以下
尿素氮降至7mmol／L
血清肌酐降到133umol／L以下
2.纠正严重贫血
叶酸、多种维生素及促红细胞生成
素等药物改善贫血，输新鲜血液
血红蛋白升至70g／L3.控制高血压和改善心功能
不宜停药
改善心功能（减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力）
洋地黄毒甙（肝脏分解代谢）
4.控制感染
易合并感染（死亡原因）
抗生素（肾功能影响最小）5.禁食
胃排空时间延长延长禁食时间
6．麻醉前用药
地西泮东莨菪碱
7.护理注意事项
血压计袖代和静脉通道选择非动静脉瘘侧
前留置导尿管三、麻醉处理原则
(一)麻醉药物的选择
原则：
①不主要依赖肾脏（代谢和排泄）
②无肾毒性（如禁用甲氧氟烷）
③药物作用时间短（如丙泊酚和瑞芬太尼）
常用药物：
1.静脉麻醉药
丙泊酚和芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯、舒芬太尼
硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高）
2.吸人麻醉药
异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮
禁用甲氧氟烷3.肌肉松弛药
肝肾功能代谢或排泄的阿曲库铵
4.局麻药
利多卡因、罗哌卡因或布比卡因
不加肾上腺素避免局麻药毒性反应
5.术后镇痛药
哌替啶、强痛定或曲马多
PCA（芬太尼、吗啡与局麻药）
(二)麻醉方法的选择
原则为保证无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。
1.全身麻醉(GeneralAnesthesia)最常采用
2.硬膜外麻醉
影响小肌松好
呼吸循环抑制轻（肺部感染）
不足：效果不能确保
病情突变或效果欠佳被动
凝血功能障碍、严重贫血、低血容量、等不宜选用(三)麻醉实施
1．全身麻醉：般选用静吸复合全麻
（1）麻醉诱导：首选丙泊酚及芬太尼
硫喷妥钠，依托咪酯
舒芬太尼咪达唑仑
（2）全麻维持：异氟烷，氧化亚氮、
芬太尼、阿曲库铵
肌松药拮抗剂，辅助或控制呼吸
自主呼吸恢复尽早拔管防肺部感染
172．连续硬膜外麻醉
(1)穿刺点：上选择T11~l2或T12~Ll向头侧置管
下选择L2~3或L3～4向尾侧置管
(2)麻醉平面：上达T10不超过T8，下至S5

(四)麻醉管理的要点
1.保证移植肾的血液灌流
术中血压维持相对较高水平
收缩压不能低于术前的85％
开放血管前使移植肾有足够滤过压
快速输液和升压药使血压适度提升2.监测血清钾
原因：
①肌松药琥珀胆碱引起血钾升高
②供肾灌注液进入循环
③大量库血输注
④通气不足诱发酸血症细胞内钾外移
高钾血症处理：
髓袢利尿剂
碳酸氢钠
氯化钙或葡萄糖酸钙
葡萄糖与普通胰岛素3．注意尿量
重新记录尿量
注射呋噻米、甘露醇
监测CVP，失血过多时应输新鲜血
4.配合手术步骤用药
吻合开放前：
甲基泼尼松龙6—8mg／kg
呋塞米40～60mg静注
20％甘露醇100ml静脉滴注
环磷酰胺200mg
多巴胺2～3ug／(kg·min)静脉滴注四、术中监测
桡动脉直接测压
中心静脉压(CVP)
体温
心电图(ECG)
脉搏氧饱和度(SpO2)
血气分析、电解质测定
呼气末二氧化碳分压
五、术后监测治疗
(一)术后监测指标
1．体温、脉搏、血压、呼吸
警惕术后肺萎陷和肺炎
2．液体出入量及体重
24小时出入量测体重2次/天
尿量测定—调节水平衡
观察移植肾功能指标
3.血常规、尿常规、肾功能及血生化4.B超监测
彩色多普勒提示移植肾脏血供和排斥(二)术后治疗
1．抗感染治疗’
2．加强监测及时诊断和防治排斥反应
3.术后镇痛以减少并发症促进早日康复
4.恢复移植肾的功能
术后48h应持续应用多巴胺2～3ug／
(kg·min)增加肾脏血流
早期如无功能应及时施行透析治疗
5．免疫抑制药的使用
“免疫三联”：
环孢霉素A(CsA)
硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)
甲基泼尼松龙
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