应激性高血糖及强化胰岛素治疗.doc

应激性高血糖及强化胰岛素治疗
作者:作者：顾云帆凌斌来源：HYPERLINK"http://all.zcom.com/mag2/yixueqikan/"医学期刊/HYPERLINK"http://all.zcom.com/mag2/yixueqikan/zhongxiyijieheqk/"中西医结合收藏本文章
【关键词】应激性高血糖
【摘要】在危重疾病中，即使患者既往没有糖代谢紊乱的基础病史，应激性高血糖亦非常普遍。抗调节激素和细胞因子，如胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺和糖皮质激素以及肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1的大量分泌是产生应激性高血糖的主要原因；应激性高血糖导致感染性并发症的风险显著增加。近年来已有研究显示,通过控制血糖水平在6.1mmol/L(110mg/dl)以下，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体物质及能量代谢，进而改善患者的预后。
【关键词】应激性高血糖；强化胰岛素治疗机体在严重创伤、脓毒血症、心肺复苏后、各种休克等应激状态下出现一系列神经内分泌功能紊乱,循环血内应激激素水平升高和血糖(ＢＳ)水平变化,破坏机体内环境稳定,导致病情加重,造成器官功能障碍、衰竭,甚至死亡。危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,血糖持续高水平与危重病病情呈正相关［1］。有越来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助［2］。近年来,有关血糖代谢变化及其临床意义引起了许多学者的注意,本文就近年来应激性高血糖、胰岛素抵抗的机制及强化胰岛素治疗的研究状况做一综述。
1应激性高血糖的流行病学
应激性高血糖在加强监护病房（ICU）患者中非常普遍，但有关ICU患者应激性高血糖的流行病学调查却不多见。无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖。其非严格的定义为：入院后随机两次以上测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl)或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。Umpierrez等［3］回顾2030例入院患者后，指出入院时的高血糖状态可以显著影响预后，且同已知的糖尿病组相比，新发高血糖组的病死率（16%vs3.0%）显著升高。在一项无糖尿病史的感染患者的研究中，其平均血糖浓度为(10.8±3.7)mmol/L［(194±66)mg/dl］（无营养支持），应激性高血糖的发生率为50%［4］。来自同一医院的创伤患者的资料显示，不论其创伤严重评分如何，血糖水平接近正常范围，平均为(9.1±2.1)mmol/L［(164±38)mg/dl］，其平均血糖浓度均显著高于禁食的对照组［4］。
2应激时高血糖及胰岛素抵抗的机制
2.1胰岛素抵抗的概念胰岛素的主要生理效应包括介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置,促进蛋白质和脂肪的合成,抑制糖异生、脂肪分解。胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌和脂肪组织。20世纪30年代Hisworth首先提出胰岛素抵抗的概念,随着胰岛素受体的发现和钳夹技术的问世,目前胰岛素抵抗是指机体靶器官对胰岛素反应性降低或丧失而产生的血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象,表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平,有下列三种形式:(1)胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,需超常量胰岛素才能引起正常量反应。(2)靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。(3)靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。测定机体胰岛素抵抗的金标准是葡萄糖胰岛素钳夹技术,通过测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗,但此法昂贵、费时。目前,常用胰岛素敏感指数(insulinsensitivityindex,ISI)判断机体是否存在胰岛素抵抗,ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。
2.2应激时高血糖及胰岛素抵抗的机制机体应激时产生的糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。虽然一定限度的胰岛素受体数目减少并不影响胰岛素最大效应,但一定量的受体数目减少或受体结合率的降低将导致胰岛素敏感性降低,从而使胰岛素剂量效应曲线右移,此时须增加胰岛素的量或浓度方能发挥相应的效应。Kuroda等［5］还观察到,儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取,儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机体产生高血糖和胰岛素抵抗。Strommer等［6］通过对外伤手术后胰岛素信号传导通路的研究发现,术后出现胰岛素抵抗的病人,血浆儿茶酚胺浓度仅轻度升高,糖皮质激素水平多无改变或轻度升高,这些说明术后胰岛素抵抗的产生可能还包含其他因素。Barry等发现,应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,提示糖原合成下降可能