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ICU医师必读之六——日常工作安排转载请注明来自丁香园发布日期:2006-09-0211:51文章作者:garvel文章来源:丁香园文章编辑:ache关键词:重症监护病房/ICU日常工作工作常规查房病程记录ICU医师必读1、作息时间夜班：16：00～9：30白班：7：45～17：002、向家属介绍病情每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情并耐心答复提出的问题。介绍病情时只讲主要原那么如血流动力学是否稳定是否用呼吸机治疗目前有无主要脏器的并发症及治疗情况不讲过细情节更不能打保票或讲过头话用语必须清晰确切不允许含混不清以免造成误听误解。为防止医疗纠纷其他人员不得向家属介绍病情。患者病情恶化及时向家属发书面病危通知单。需行抢救或特殊的有创检查治疗时应随时向家属说明必要时应请其签字。3、查房及节假日值班科主任查房时要求全体医师参加科主任应全面检查本周医疗质量提出问题制定进一步的治疗方案。主管医师每天早、晚各查房一次节假日查房并保持通讯畅通随时了解病房状态并及时向科主任汇报。每天值班医师接班后要详细查房一次重大及突法事件及时汇报上级医师并负责夜间及节假日期间院内急会诊。〔1〕三级查房三级查房是指科主任〔主任医师或副主任医师〕主治医师和住院医师的查房。主任医师查房时间为每周2、4上午主治医师查房每日一次管床医师每日至少查房2次。主任医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加主治医师查房应有住院医师责任护士和有关人员参加。主管医师每天早晚要巡查病房一次并坚持节假日查房假设因事不能查房应向负责值班的一线医师说明并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。查房前经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等；查房时经治的住院医师要报告简要病史当前病情并提出需要解决的问题查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定的指示。查房内容包括：确定病人的诊断制定治疗方案抽查医嘱病历护理质量听取医师护士病人对诊疗护理的意见观察治疗效果决定出转院进行必要的教学工作。〔2〕主任查房主任查房每周2、4各一次查房针对全病区病人。查房要解决疑难病例危重病人新入院病人的诊断和治疗问题。查房内容包括：确定诊断制定治疗方案决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士病人对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。〔3〕查房汇报内容根本要求：内容必须具有逻辑性系统清晰简洁。——姓名性别年龄。——首先列出收治ICU的主要问题然后列出合并的重要问题及慢性疾病。——概述过去24小时主要事件。——24小时尿量及液体平衡。——当前体格检查：BPHRRR体温〔平均及最高体温〕；一般情况胸腹；CNS四肢检查。——呼吸机设置最近的血气分析结果或氧饱和度变化。——相关实验室检查。——治疗回忆。——评价及诊疗方案。4、病程记录一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录假设有会诊抢救病情突然变化时要随时书写病程记录。病程记录常规内容：——一般情况：总体状况所有侵入性导管描述〔包括引流量及性质尿量及颜色压力监测等〕；生命体征：体温〔包括24小时最高体温〕血压脉搏〔频率节律〕呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注；四肢对称性；肿胀；皮疹；褥疮。——心脏：心音杂音。——胸部：胸廓对称性罗音。——腹部：有无扩张压痛肠内营养方式有无反流胃潴留有无腹泻。——神经系统：GCS气管插管或切开者记录对指令及刺激反响药物镇静者记录RAMSAY评分瞳孔大小反射眼球运动四肢活动〔包括自主及刺激〕；深反射。——呼吸机：模式〔ACSIMVPCV等〕设定频率及患者自身频率；潮气量；FiO2PEEP气道峰压及平台压。——实验室影象学检查结果。——药物使用情况。——主任上级医师指示及执行情况各种特殊检查和结果会诊和病例讨论的结果。内容总结〔1〕ICU医师必读之六——日常工作安排转载请注明来自丁香园1、作息时间夜班：16：00～9：30白班：7：45～17：002、向家属介绍病情每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情并耐心答复提出的问题〔2〕需行抢救或特殊的有创检查治疗时应随时向家属说明必要时应请其签字〔3〕一般情况胸腹〔4〕FiO2PEEP气道峰压及平台压