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外科八年制第二版配套光盘第3章外科病人临床资料的采集与分析(沈峰).pdf

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第2章 外科患者临床资料的采集与分析 CollectionandAnalysisof SurgicalPatients’ClinicalData 沈锋 第二军医大学东方肝胆外科医院 症状体征 诊断 辅助检查 丰富的医学知识良好的物理诊 断技能 客观、准确、详实的临床资料 尊重 同情 优秀的沟通技巧 理解 关心 一、外科患者临床资料采集的方法 问诊(inquiry) 主诉(chiefcomplaints) 病史采集(historycollection) 主诉 主诉往往是医师在了解全部病史后所作出 的概括与总结。 主诉应包括三个要素：主要症状、部位、 持续时间，必要时应包括重要的伴随症状 及诱因。 主诉应当与最后的诊断相呼应。 现病史(historyofpresentillness) 现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经 过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主 要症状的表现及其发展过程，避免遗漏， 还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴 别诊断价值的症状。 腹痛 包括疼痛的诱因、开始时间、急性痛还是 慢性痛、疼痛性质（绞痛、钝痛、隐痛）、 持续状态（连续、间断）、缓解方式、是 否向其他部位放射以及是否伴有发热等症 状。如果有发热的表现，应当明确发热的 出现与疼痛的时间顺序，如急性阑尾炎引 起的发热一般出现在腹痛之后。 其他病史 过去史(pasthistory)、个人史(personal history)、家族史(familyhistory)等同样重要 如：女性的月经史(menstrualhistory) 体格检查 整体观念 特异性体征 常规顺序，防止遗漏 连续性 已有辅助检查结果 重要参考 独立判断 综合分析 病史采集的注意点 可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解 的深入，对症状与体征可以反复施行以明确。这种重复不 是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。 相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果 有不能解释的发现，应当积极寻找原因。 普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对 手术耐受性的判断。 二、病历书写 基本原则 主观符合客观 医学知识+哲学思想全面、整体的观点 主要矛盾与次要矛盾的 辩证关系 外科情况 本专科的特殊性进行详尽的描述，单独列 出，目的是突出重点 对确立诊断有重要的意义 对治疗方式的选择有重要的意义 首次病程记录 对已有的临床资料的总结、分析 不是现病史的简单重复 更多体检医师对医学知识的实际应用能力 能够明确者要指出治疗方式的选择，不能 明确者应当指出鉴别诊断的方法 一般病程记录 SOAP Subjective：主观性的材料 Objective：客观性的材料 Analysis：医师的分析、判断 Process：采取的措施 术后病程记录 除一般病程记录的要求外，内容主要围绕 与手术相关的问题进行记录，手术后三天 内每天至少记录一次，三天后应隔天记录， 直至病情完全稳定 术后首次病程记录：简略介绍术中情况， 术后观察、处理的重点内容 术前小结 集体讨论，下级医师填写，上级医师审签 主要内容：术前诊断、诊断依据、拟施行 手术名称与时间、手术人员、手术适应证、 拟行手术的主要步骤、术中可能出现的意 外及应对措施，术前已作的准备以及术后 处理包括护理的主要措施 手术适应证 内容要有针对性，切忌“空洞” 诊断明确：恶性肿瘤不但要定性诊断，还 要有肿瘤分期 适应证与禁忌证的填写应当反映当时的医 学水准 手术记录 及时记录，详细、详实 主刀或一助书写，保证客观性、真实性 手术过程的示意图是对文字说明的重要补 充，值得提倡 三、辅助检查的合理选择 辅助检查的分类： 常规检查、诊断性检查、围手术期检查 实验室检查、影像学检查 创伤性检查、非创伤性检查 辅助检查的选择： 原则 根据病史资料选择 熟悉各种辅助检查的适用范围（以超声为例） 结合医院的具体条件 考虑患者的经济承受能力 超声检查 与操作者能力密切相关 多应用于实质脏器与液性物质的探查 与其他影像手段有互补性 可反复进行、经济实用、无创伤 外科医师与超声医师密切协作 正确对待辅助检查结果 不能替代病史资料的作用 辅助检查的结果需要综合分析，特别是影 像学资料要有独立分析的能力 END 结束