外科八年制第二版配套光盘 第3章 外科病人临床资料的采.pdf

第2章

外科患者临床资料的采集与分析
CollectionandAnalysisof
SurgicalPatients’ClinicalData

沈锋

第二军医大学东方肝胆外科医院
症状体征

诊断

辅助检查
丰富的医学知识良好的物理诊
断技能

客观、准确、详实的临床资料

尊重
同情
优秀的沟通技巧
理解
关心
一、外科患者临床资料采集的方法
问诊(inquiry)

主诉(chiefcomplaints)

病史采集(historycollection)
主诉

主诉往往是医师在了解全部病史后所作出

的概括与总结。

主诉应包括三个要素：主要症状、部位、
持续时间，必要时应包括重要的伴随症状

及诱因。

主诉应当与最后的诊断相呼应。
现病史(historyofpresentillness)

现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经
过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主
要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，
还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴
别诊断价值的症状。
腹痛

包括疼痛的诱因、开始时间、急性痛还是
慢性痛、疼痛性质（绞痛、钝痛、隐痛）、
持续状态（连续、间断）、缓解方式、是
否向其他部位放射以及是否伴有发热等症
状。如果有发热的表现，应当明确发热的
出现与疼痛的时间顺序，如急性阑尾炎引
起的发热一般出现在腹痛之后。
其他病史

过去史(pasthistory)、个人史(personal
history)、家族史(familyhistory)等同样重要

如：女性的月经史(menstrualhistory)
体格检查

整体观念

特异性体征

常规顺序，防止遗漏

连续性
已有辅助检查结果

重要参考

独立判断

综合分析
病史采集的注意点

可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解
的深入，对症状与体征可以反复施行以明确。这种重复不

是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。

相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果

有不能解释的发现，应当积极寻找原因。

普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对
手术耐受性的判断。
二、病历书写

基本原则
主观符合客观

医学知识+哲学思想全面、整体的观点

主要矛盾与次要矛盾的
辩证关系
外科情况

本专科的特殊性进行详尽的描述，单独列

出，目的是突出重点

对确立诊断有重要的意义

对治疗方式的选择有重要的意义
首次病程记录

对已有的临床资料的总结、分析

不是现病史的简单重复

更多体检医师对医学知识的实际应用能力

能够明确者要指出治疗方式的选择，不能
明确者应当指出鉴别诊断的方法
一般病程记录

SOAP

Subjective：主观性的材料

Objective：客观性的材料

Analysis：医师的分析、判断

Process：采取的措施
术后病程记录

除一般病程记录的要求外，内容主要围绕
与手术相关的问题进行记录，手术后三天
内每天至少记录一次，三天后应隔天记录，

直至病情完全稳定

术后首次病程记录：简略介绍术中情况，
术后观察、处理的重点内容
术前小结

集体讨论，下级医师填写，上级医师审签

主要内容：术前诊断、诊断依据、拟施行
手术名称与时间、手术人员、手术适应证、
拟行手术的主要步骤、术中可能出现的意
外及应对措施，术前已作的准备以及术后
处理包括护理的主要措施
手术适应证

内容要有针对性，切忌“空洞”

诊断明确：恶性肿瘤不但要定性诊断，还

要有肿瘤分期

适应证与禁忌证的填写应当反映当时的医
学水准
手术记录

及时记录，详细、详实

主刀或一助书写，保证客观性、真实性

手术过程的示意图是对文字说明的重要补
充，值得提倡
三、辅助检查的合理选择

辅助检查的分类：

常规检查、诊断性检查、围手术期检查

实验室检查、影像学检查

创伤性检查、非创伤性检查
辅助检查的选择：

原则

根据病史资料选择

熟悉各种辅助检查的适用范围（以超声为例）

结合医院的具体条件

考虑患者的经济承受能力
超声检查

与操作者能力密切相关

多应用于实质脏器与液性物质的探查

与其他影像手段有互补性

可反复进行、经济实用、无创伤

外科医师与超声医师密切协作
正确对待辅助检查结果

不能替代病史资料的作用

辅助检查的结果需要综合分析，特别是影
像学资料要有独立分析的能力
END
结束