电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状及展望.doc

电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状及展望
电视胸腔镜手术(Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)是20世纪90年代迅速发展起来的一种全新的胸外科技术,是胸外科医生借助微创内镜、高清晰电视屏幕、微创器械，通过胸壁2~4个1公分左右的皮肤切口对胸内病变进行外科手术操作的一种微创技术，其创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确实、安全可靠以及切口符合美容要求等诸多优点而深受患者和胸外科医生的欢迎。经过十多年的发展,电视胸腔镜手术已成为一门成熟的技术,从只有少数人掌握的新技术发展成为目前胸外科不可或缺的常用诊断和治疗手段。在我国的一些著名医学中心，胸腔镜手术已占其胸外科全部手术量的一半以上，并且开展手术的难度和应用比例还在不断提高。以胸腔镜为先导的胸部微创手术将成为21世纪胸外科发展的主流方向。电视胸腔镜手术的临床应用改变了一些胸外科疾病的治疗概念,尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证方面有了突破。VATS已被普遍认为是自体外循环问世以来胸外科领域的又一重大技术革新，已成为许多胸科疾病的首选治疗手段,特别是本世纪初网络技术的发展,腔镜技术与远程机器人的完美结合,使得现代外科具有划时代的飞跃。现就电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状作一简述。
1胸腔镜在肺部疾病诊断和治疗中的应用
肺部疾病是胸外科的常见病和多发病。所以,肺脏是应用胸腔镜手术最多、最广泛的器官,通常占同期胸腔镜手术总量的70%以上(包括肺大疱切除)；同时它也是最适合开展胸腔镜的手术部位之一。随着手术技术的提高和经验的积累,电视胸腔镜在肺外科的应用范围越来越大。目前,在胸腔镜下已可完成包括肺叶切除在内的多种复杂肺部手术,已成为肺部疾病诊断和治疗的主要方法之一。胸腔镜手术的临床应用,显著提高了肺部疾病的诊疗水平。
1.1肺活检术适用于肺部弥漫性病变,如肺间质纤维化、肺淀粉样变性、特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断。胸腔镜下可直接观察到整个肺脏及其病变的情况,还可探查肺门、纵隔、胸膜及其它可疑部位,又能根据要求在不同部位切取多块肺标本,是目前诊断间质性和弥漫性肺疾病的最佳方法之一，其肺活检阳性率在95%以上。
1.2肺楔形切除术随着临床CT检查的普及,周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm的肺结节可能是早期肺癌或肺良性肿瘤,或者是肺内的炎性肿物,它们的共同特点是临床诊断十分困难。支气管镜检查和经皮肺穿刺的活检成功率很低,且存在较多并发症,而开胸活检创伤大,患者往往因惧怕开胸手术而不能确诊,甚至延误了早期肺癌的治疗。电视胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快,手术效果同开胸肺楔形切除术,在肺内小结节诊疗中起到无可替代的作用。目前胸腔镜肺楔形切除技术比较成熟。
1.3肺大疱切除术是电视胸腔镜最经典的术式之一,是目前公认治疗自发性气胸的首选方法,近十余年来文献报道最多。其手术适应证为:①肺大疱引起的呼吸困难症状;②肺大疱合并2次以上发作的原发性自发性气胸;③首次发作但有效胸腔闭式引流>72h肺仍不复张或仍持续漏气者;④双侧同时或先后发作的自发性气胸;⑤自发性血气胸;⑥自发性张力性气胸;⑦特殊工种的患者,如潜水员、飞行员、野外工作者等,以及缺少基本医疗救护条件地区的患者。对运动员和大、中学生可适当放宽手术指征。
1.4肺叶切除术这种手术具有胸壁肌肉损伤小,不牵拉肋骨,手术视野大,术后恢复快,疼痛轻,术后生活质量佳,符合美容要求等优点。在刚刚发布的2006版美国NCCN肺癌诊疗指引中，胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治性手术方式。然而此术式的附加小切口问题和手术适应证的争论还在进行。香港中文大学严秉泉教授撰文评述了解剖性胸腔镜肺叶切除术，认为其定义是“主要通过注视荧屏操作，手术中很少甚至不用肋骨撑开器，支气管和血管分开结扎的微创技术”。关于手术适应证，目前认为该术式适用于Ⅰ期非小细胞肺癌;对于不需要淋巴结清扫的患者、肺功能储备不足者或高龄患者可作为主要术式。而肿瘤大于4cm；肺门淋巴结转移；T3；术前放疗等均不宜胸腔镜手术。严秉泉教授汇总了1000余例的疗效显示，对于I期肺癌，胸腔镜手术在微创的同时，中期生存率至少等同于开胸手术。和所有的微创技术一样，胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的最大优势在于它的微创性——手术创伤小、病人痛苦轻、术后恢复快、后遗症状少。与传统开胸手术以及小切口手术相比，胸腔镜手术在减少创伤方面的意义可谓是革命性的。由于没有了“撑开肋骨”这样一个开胸手术代表性的“痛苦”的步骤，病人的“元气”和免疫力得到了最大程度的保护。有关这一点已经被国际上的很多对比性研究所证实。对于一个年老且患有恶性肿瘤的肺癌病人来讲，免疫力保护意义尤为重大。积极的情绪状态、良好的身体状况以及有效的免疫体系是病人抵御疾病的最后一道重要