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出血性休克的诊治(甘肃省).ppt

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出血性休克的诊治孕产妇死亡：产后出血 心脏病 高血压 感染 肝病 羊水栓塞 孕产妇死亡率：解放前>1500/10万 1995年61.9/10万 城市39.2/10万 农村76.0/10万休克定义： 由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。出血性休克：——低血容量休克 是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减 所致的休克 特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速 血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒 死亡 血容量增加： 开始：孕6W 迅速：20-32W 高峰：32-34W 平稳到分娩（可达40-45%） 不同合并症有很大差异 适应孕期子宫增大，血管扩张 血浆增加>红细胞（1500ml） 1000ml500ml妊娠期HbHCT改变 Hb110g/L HCT为31-34% 红细胞数3.6×1012/L 供纠正休克时参考妊娠期Bp改变 体位影响：坐位最高 仰卧最低 侧卧较低 孕周：<24W收缩压下降5-10mmHg 舒张压下降10-15mmHg ≥24W收、舒压都有上升失血性休克的常见原因心血管反应： 血量迅速下降→压力感受器刺激→交感N兴奋→心率上升、 心肌收缩上升、小A及V收缩→血量上升 微循环内血量下降→毛细血管壁压力下降→组织间液流 向毛细血管→血量上升 部分短路的小A.v闭合，微循环闭合→细胞无氧代谢→乳 酸上升→酸中毒血液及体液分布： 正常非孕妇女（70kg）总血容量5L 组织间液约11L 细胞内液约26L 总血容量（5L）：红细胞2L，血浆3L 65-75%在静脉系统 10-20%在动脉系统 其它在毛细血管及周围 内分泌反应： 肾上腺皮质：醛固酮上升→保Na排K（升压） 肾上腺髓质：儿荼酚胺上升→胰岛素分泌下降（升血糖） 垂体后叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水） 肾脏反应： 低血容量休克→肾血管收缩→肾小球滤过率减少→尿量减少、浓缩、无尿 肺反应： 低血容量休克→肺供血不足→肺水肿→肺内气体交换减少→成人呼吸窘迫综合征胃肠道： 低血容量休克→缺血缺氧→应激性溃疡、出血 心肌缺血： 低血容量休克→心前区痛、心率由快变慢→心肌缺血缺氧受损→严重时停跳 脑缺血缺氧： 低血容量休克→脑水肿→昏迷、意识丧失抽搐→抢救成功→出现席汉氏综合征休克发展过程分四期—— 休克前期：血容量相对不足，血压稍降 休克代偿期：血容量不足→血压下降→醛固酮、加压素等上升 →微A.V收缩→血压回升正常 组织间液→血循环→血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛 →心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克） 无及时治疗 休克不可逆期： 死亡可逆性休克分四级—— I级：出血占血容量15%≈70kg体重产妇失血900-1000ml、 心率中等增快。 II级：出血占血容量20-35%≈70kg体重产妇失血1200~1500ml、 心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III级：出血占血容量30-15%≈70kg体重产妇失血1800~2000ml 休克表现——面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、 代酸、呼喊 IV级：出血占血容量40-45%≈70kg体重产妇失血2500ml以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等出血性休克的程度休克指数=心率/收缩压 休克指数估计失血量（ml）占血容量 1.0500~150010~30% 1.51500~200030~50% 2.02500~350050~70%血压：收缩压<90mmHgor比原来下降30mmHg——休克重要指标 脉压大比脉压小更好 脉搏or心率：>100bp/min，细弱 呼吸 体温 尿量：少尿<30ml/h24h<400ml 出入量 中心静脉压：正常9-12cmH2O 反应血容量、右心舒张压、肺循环压力 失血休克<5cmH2O血压、中心静脉压与输血输液 血压中心V.压输血输液处理 上升正常足够维持 下降<正常不够加快入 下降高于正常治疗心衰 血气分析：了解酸中毒和缺氧情况 正常：PH7.35，PaO270-100mmHg,PaCO235-45mmHg HCO322-27mmol/L，BE3mmol/L 血氧饱和度：>97% 血RT：孕H6≥11g/LHCT31-34% 血清乳酸：正常<1mmol/L，乳酸中毒≥5mml/Lpn<7.35 CO2结合力：正常20-34mmol/L 电解质、肝、肾功 DIC指标 ECG体位 止血 通路 补血液 O2 保温 纠酸 强心 血管活性药 利尿 抗炎抢救步骤（REACT)一般治疗 补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少， 先快后慢， 先盐后糖， 总入大于出量。 血容量补足表现——面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加 补充血容量