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罗主任冠脉搭桥手术的.ppt

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一、背景介绍（一）冠状动脉旁路移植术 Alexiscarrel(1872-1944) 犬身上进行的主动脉—冠状动脉吻合 1912年获诺贝尔医学奖 20世纪30年代.Beck术式1946年加拿大Vineberg 第一例1MA心肌植入术 1953年JohnGibhon 建立了可用于临床的CPB技术 1958年MASON 发明了选择性冠状动脉造影术 1958年WilliamLongmire 临床首次应用IMA与右冠状动脉吻合 1962年DavidSabisTon 第一次采用SVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间 1964年EdwardGarrett 使用SVG在升主动脉与左前降支吻合，8年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合 1964年Kolessov 第一次成功将LIMA与钝缘支吻合，次年将IMA与左前降支端侧吻合，术后存活17年 Favaloro 1967年将SVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸 1968年完成急诊CABG，CABG合并辨膜置换，CABG合并室壁瘤切除 Favaloro 1969年手头已积累了当时世界最多的CABG例数（570例） 1970年在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位IMA搭桥的先驱者Kolessov，在会上推广了他们的成就 20世纪70年代初期的常规CABG 20世纪70年代后期的常规CABG Kirklin研究组结果 Loop对1971-1979年10年内CABG血管搭桥， 随机对照研究证实IMA是最好的移植材料， 同时对其他动脉材料的研究也在进行中 脾动脉（Mueller1973) 挠动脉（Carpentier1973） 胃网膜右动脉（Edwards1974) 肋间动脉（Hartman1990） 腹壁下动脉（Mills1991） （二）内科经皮冠脉治疗后来居上 1977年Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元 1987年Sigwart首次将冠状动脉内支架植入术（PCI）应用于临床 CABG与DES（药物缓释支架）对比评价 Hannan《新英格兰医学杂志》 SYNTAX研究二、克里夫兰临床评分系统简介冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分三、相关危险因素的解析1、年龄 65岁至74岁：1分 75岁以上：2分图2：CABG各年龄组的手术病死率 数据来源于Hannanetal.AmHeartJ.1994;128:1184-91(21)该组患者中,左主干病变、多支病变、左室功能不全常见 往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病 术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高 对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术 2、急诊：6分 ■急诊手术包括 急性心肌梗死内科治疗效果不佳者 PTCA、PCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者 急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）亚急诊手术包括 不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死 左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高 心肌梗死后心绞痛 亚急诊在等待期间随时会演变成急诊Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者和255名没有前期心肌梗死的患者 心梗后不到48小时手术的6名患者病死率最高（50%） 心肌梗死后3-42天手术的52名患者病死率为7.7% 更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3% 总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患者CABG的数倍 对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Pump3、严重的左心室功能不全：3分有报道显示 EF值＜0.35者手术病死率为6.6% EF值≥0.50者为2.6% 与EF值≥0.40者相比，EF值＜0.20者和在之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率 近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关 Off-Pump能使该类患者受益 4、存在主动脉辨狭窄：1分 冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在50岁以上 这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血－再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（IABP）5、存在二尖辨关闭不全:3分 急性心肌梗死后早期约有13%-26%