精神科急诊处理教学.ppt

精神科急诊

服务对象及标准（686）
评估—快速；
恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查
精神检查灵活、重点突出、注意观察---
重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用
药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病
性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理
社会因素及在发病中的作用等；
诊断、鉴别诊断——主要症状和综合征；（或初步疾病学）
先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；
思维方法：
精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；
精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；
精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；
精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关---

冲动和暴力行为
兴奋状态
自杀
自伤
木僵
急性应激（危机）
严重睡眠障碍

什么是冲动行为？暴力行为？
——指受精神症状影响的异常行为
与冲动和暴力有关的精神症状包括：
幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激
情、意识障碍，以妄想最多见
攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；
心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀
器质性精神障碍：
判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：
突发性、紊乱性、波动性、突然消失
癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性
精神活性物质滥用：醉酒、戒断
人格障碍：反社会型、边缘型
偏执性精神障碍；家庭暴力等；非药物干预：
1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；取走凶器——
2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语安抚减少恐惧；无效时约束——
药物治疗：快速镇静治疗（包括口服）
ECT(MECT)
严重者通常应住院治疗（强制）

又称精神运动性兴奋
指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人。

较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭
——需紧急处理精神分裂症：不协调性兴奋
躁狂发作：协调性兴奋
分离（转换）障碍：情感爆发
应激（反应性）精神障碍：
人格障碍：反社会型、冲动型
器质性精神障碍：
类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作
癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事后遗忘。
1、药物控制
快速镇静治疗；或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓类等；
可合并碳酸锂0.25-0.50gTid，或丙戊酸盐0.2-0.4gTid、卡
马西平0.1-0.2gTid等
2、ECT
3，对症处理
保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗
感染；严重兴奋躁动，需专人护理；
4、视病情和条件住院治疗
概念：蓄意自我致死有精神障碍并列诊断
大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况下，自杀者会发出预警信号
国际上将自杀分为3种：自杀成功；
自杀未遂——必须要干预；
自杀意念——最好的干预时机
准（类）自杀——呼救或威胁
我国自杀率22.2人/10万，女性自杀多于男性，农村高于城市。
精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的1/3，

评估、鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科急诊的重要任务之一抑郁发作——

精神分裂症受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害——自杀行为
物质滥用酒依赖和吸毒患者在24小时内暴饮或吸食毒品；伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉或妄想；出现戒断综合征——引发自杀行为
心理因素引起的自杀如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不和、人际紧张、经济拮据、被羞辱等——促发自杀行为：借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意评估的误区
谈论自杀的人不会自杀；
询问患者自杀问题会刺激自杀行动
当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心，很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认
如何评估：逐步深入接近主题的询问方法。
你是否觉得不高兴，没有希望了？
你是否感到绝望？
你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？
你是否想过死了算了？
你是否想过具体的方法，准备何时实施？
自杀危险严重程度：级别越高，危险程度越严重
第一级：只存在无望感。
第二级：有轻生观念，但无具体打算。
第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积攒药物，或观察过自杀适合的场所等。
第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。

一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收藏危险品；
治疗：
对抑郁发作和精神分裂症：以ECT效果最好，需联合药物与心理治疗