电子病历的发展历程研究.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径学海无涯苦作舟页码：医疗保健病历在INTERNET时代的发展EdwardH.Shortliffe美国加州斯坦福大学医学信息学系摘要随着自动化技术的进步比以往更有说服力医疗保健病历正在发展。促进那些发展是局域和广域网络正象他们显示的基于计算机的医疗和健康病历将比传统书面病历的电子化包含更多的内容。在重构患者信息管理环境和医疗保健环境中系统集成已成为一个关键的组成部分。而在今后是否拥有医疗记录集成的能力部分依赖于现在全球各信息基础研究部门对医疗及医疗保健的支持程度。关键词电子病历因特网集成化临床工作站万维网1概述有关"信息革命"的各类文章不断出现在各种报刊、杂志中而我们的孩子也不可思议的将电脑作为学习、娱乐的日常工具。同样的临床工作站业已成为各大医院病房及门诊办公室的基本装备。然而许多评论员指出作为社会基本要素的医疗保健部门在对于信息技术的理解方面、在对其特殊的应用和功能策略的实践方面、以及将其有效地与临床工作相结合等方面的发展速度却是最慢的。值得注意的是直到70年代末期第一台个人计算机才问世。而"万维网"也不过才出现五年而已。但在过去的十年中几乎所有的全球信息医疗保健系统都产生了广泛的、革命性的变化。这些变化使得医疗保健规划及管理者们很难及时制定相应的对策。许多评论者确信这二者之间有不解之缘而如何规划21世纪的医疗保健环境则需要对信息技术在其中扮演的角色有一个深入的思考和理解。现在没有任何一项有关临床计算机化的课题可以象电子病历那样获得如此多的关注。医疗保健机构已意识到没有现成的系统可以协助他们拟定战略计划以及在当地或区域的竞争环境中使他们能够更好地与其他健康保健机构进行比较。在过去管理和财政数据是这些计划的核心元素但目前已不再是这样了。而且基于纸张的医学病历的低效率已越来越明显[1]特别是当临床医师尝试提高他们的工作效率时不能很好的获得临床资料则成为他们所遇到的主要障碍。展望电子病历的前景许多医疗保健机构正在努力地发展集成化的临床工作站。在医学领域中计算机工具不但可以协助临床工作（化验报告、医嘱录入、转录报告的存取、远程医疗以及决策支持）而且可以有助于行政及财务管理（住院病人的入/出/转管理、物资管理、人事管理、、工资管理等诸如此类的工作）、科学研究（例如结果分析、质量控制、临床试验和实验方案的实施情况）、学术信息（例如数字图书馆图书检索以及药物资料库）以及办公自动化（电子表格、文字处理系统等等）。关键的一点是发展中的临床工作站的核心问题是一个更具人性化的医学病历它是临床医师及患者均可接受的、电子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能与其他的非患者特异的信息相结合的系统。传统纸张病历的缺点基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求。这种医学病历起源于十九世纪是一种非常个性化的"试验室记事本"。临床医生用于记录他们对患者的病情观察和治疗计划以便当下一次遇到同类患者时可以帮助他们回想起此类病人的相关细节。由于这些记录并非满足官方需要也并不旨在为将来不同的医师之间提供交流故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料。几十年来这种满足一个世纪以前的医生的记录方式一直在努力适应不断变化的健康保健医疗实践的需求。对于一个医疗工作者而言无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信息都是一件令人头痛而又常常遇到的困难。随着提高临床工作效率的压力越来越大医疗工作者正在呼吁一种更为可靠的系统以便在诊断患者时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息。电子病历方式可以实现以上这些希望而且相应地可以有助于提高医疗和生活质量。虽然对这种新的病历保存方式的需求是很显然的但许多机构仍然认为向基于计算机的无纸病历过渡是具有挑战性的。这迫使我们提出这样的问题"现化社会的医学病历是怎样的？目前的产品及系统与完整的医学病历的现代概念是否相匹配？"一些公司提供有关医学病历的产品但是这些软件包的功能性是有限的很少能够完全满足医疗保健机构各方面的需求。如果我们能够结合考虑产生和使用这种电子病历的过程而不仅仅把这种记录方式看做在部门中来回传递一些信息那么我们就更能体会到电子病历的复杂性。例如在信息输入方面医学病历需要将资料的获得与不同来源的信息相结合。为了提高实用性这种病历也必须提供一些常用功能如显示所需要的资料、分析这些资料以及使不同的人（包括不直接参与患者治疗的间接病历使用者）能够共享这些信息。这种电子病历不能只被看做一个对象或产品而应看做是管理机构必需重视的、由信息技术支持的一套完整过程。就本质而言实施电子病历是一项系统集成工作。所以不可能为一个