病历管理的发展历程.docx

PAGE\*MERGEFORMAT6

病历管理的发展历程
1994年医疗机构管理条例实施细则
中华人民共和国执业医师法
2002年医疗事故处理条例
医疗机构病历管理规定
病历书写基本规范（试行）
2009年电子病历基本规范（征求意见稿）
电子病历标准（征求意见稿）
2010年病历书写基本规范
病历定义及法律效力
传统病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历即所有医疗行力的证据，门急诊病历保存期不少于十五年；住院病历不少于三十年，留观病历、日间手术病历等同住院病历。
电子病历：是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。是数字化医院进程下的病历表现形式，得到卫生主管部门默许；电子病历结构化等级未上位（至少达五级）、IC认证尚未普及，故信息产业部及司法系统尚不承认电子病历的法律地位。

结构化电子病历：是推行广域内健康信息共享基本要求，电子病历数据结构分层：临床文档；文档段；数据组：数据元；卫生部办公厅于2009年7月份发布了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》。

病历书写总要求
病历严谨性：客观、真实、准确、及时、完整。
客观：描述的情况应符合病情变化、发展规律，客观可信。
真实：记录的个人信息、诊疗过程与实际完全相符，没有编造、臆断。
准确：病历记录的时间、剂量、部位、品名、规格准确无误。
及时：强调病历书写时间性，必须在规定的时间内完成（首程记录8小时内，入院记录24小时内、出院记录24小时内、死亡记录24小时内、转出记录6小时内、转入记录24小时内）
完整：记录项目、内容齐全。
病历规范性：格式、内容、制式、时限。
格式：病历用纸规格统一为A4，书写格式模板由医教部统一审定。
制式：记录日期、时间统一使用阿拉伯数字，采用24小时制记录；
时限：日常病种记录天数（危1重2稳3），术后记录天数（连续3天），三级检诊（首诊2小时、经治24小时、主诊48小时完成查房检诊，危重病人上级医生重点查房检诊应在24小时内完成
病历特殊性：病人及其授权委托人知情同意、隐私受保护。病情、诊断、治疗的知情权利（包含一般性与保护性告知、知情同意两大类）；病情告知书、病情重大变化告知书、病危（重）通知书；手术知情同意书、输血知情同意书、特殊检查知情同意书、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、使用高值耗材知情同意书、使用昂贵药品知情同同意书。
中医四诊
“望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。“神”是精神、神气状态；“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现；“形”是形体丰实虚弱的征象；“态”是动态的灵活呆滞的表现。这就是对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人的“神”。扁鹊很重视也很善于望诊，把它列为四诊之首断。
“闻诊”，是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。
"问诊"就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。
“切诊”，就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。
中医辩证施治

中医辩证施护

门（急）诊病历书写相关要求
结构：主诉、现病史、既往史、体格检查（包含中医四诊）、辅助检查、诊断或初步诊断、治疗意见（包含中医辩证施治）
内容：初诊病历一般性项目要求齐全，结构性内容简明扼要，告知详细。复诊病历以评估上次诊疗效果、修订诊断及治疗方案为重点。告知及健康应充分。
门（急）诊留观病历书写相关要求
结构：主诉、现病史、既往史、体格检查（包含中医四诊）、辅助检查、诊断或初步诊断、治疗意见（包含中医辩证施治），原则上可代替门（急）诊病历。
内容：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施、疗效。
住院记录书写相关要求
结构：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史；体格检查；辅助检查；
内容：
首程（入院记录）书写相关要求
结构：病例特色、拟诊讨论、诊疗计划
内容：
病程记录相关要求
记录项目：首次病程记录、日常病程记录、上级医生查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉相关记录（麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录）、手术记录、术后记录（术后首程、术后连续3天）、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、护理相关记录（一般护理记录、特殊护理记录、体温单记录）、医嘱。
不得缺项：阶段性评估、分段及分级分类诊疗交接、病情发生重大变化、实施重要诊疗措施、手术、侵入性操作、变更治疗方案、中转或变更手术方案、使用高值耗材、使用昂贵